接触高传播耐多药结核病筛查和管理设置在巴布亚新几内亚:进步,挑战和未来的发展方向

介绍

结核病发病率和死亡率的主要传染病因在巴布亚新几内亚(PNG) (1,2)。的出现和增加传输耐多药结核病(mdr - TB)是一个重大挑战(3)。Daru岛上南飞的西部省份,PNG,前所未有的耐多药结核病疫情与结核病通知2021每100000为耐多药结核病和594每100000 / RR-TB (rifampicin-resistant) 2015年(4,5)。2014年,PNG国家卫生部和西部省级卫生行政部门(WPHA)发起的紧急应对耐多药结核病,这导致了结核病的稳定通知,改善治疗结果和减少结核病相关死亡率(5,6)。的描述地理、社会和人口在Daru上下文,位于巴布亚新几内亚和澳大利亚之间的跨界地区托雷斯海峡,已经详细的其他地方(7,8)。

结核病综合社区照顾模式通过成立循证实践的引入,显著提高结果和引入新工具,包括bedaquiline-containing治疗方案(5,9,10)。社区参与和病人支持服务交付中心的护理(11)。电子医疗记录患者的立场系统(电子病历- Bahmni, Thoughtworks)是2016年实施支持病人护理质量,程序监控和运筹学(5,9)。的筛选和管理结核患者的家庭接触者在2016年开始。结核病预防治疗(TPT)小孩(< 5年)接触药物敏感结核病(DS)指数的情况下于2017年引入,延长耐多药结核病的指数在2019年情况下(12)。

Daru,在许多其他高传播和资源有限的环境中,最佳实践策略和工具,结核病和耐多药结核病常常没有或不优先考虑(13)。积极发现病例通过筛查和TPT联系合格的高危接触是一个程序化的优先级。然而,应用高传播耐多药结核病的设置提出了额外的挑战,需要具体的注意事项和新方法。表1总结了当前方法,挑战和解决方案联系Daru筛选和管理,PNG。

当前家庭联系筛选和管理方法

Daru,一个专门的公共卫生结核病团队组成的健康扩展官(一个辅助医疗官),护理人员、社区卫生工作者和健康促进剂进行接触筛查所有新发现的细菌确诊肺结核或肺外结核的监督下医疗官。口头同意后通过索引病例或其监护人和家庭的头,检查发生在家庭接触水平。教育是训练有素的卫生倡导者提供给家庭的联系,那些被定义为任何的人住在同一个房子里的指数在三个月前诊断,包括花时间在白天。屏幕接触积极的症状被称为结核病诊断临床调查和无症状的孩子接触到课程的诊所。年幼的孩子还营养不良筛查据当地指导和管理包括经验治疗土壤传播的寄生虫。筛选和管理由非专业护理社区卫生工作者队伍,提供护理在社区模型(分散诊所)标准操作程序。

在接触检测活动性结核病

结核病检测与治疗疾病是接触筛选和管理的重要作用以及确定课程的资格。在Daru,结核病的诊断诊所医院接触结核相关症状被称为进一步调查包括胸片(CXR)和适当的标本,如痰或淋巴结送气音为爱视宝超/ PNG和世界卫生组织指南(14)。如果检测到RR-TB,样品被发送到国家实验室培养和药敏试验和分子分析fluoroquinolone-resistance的早期诊断。胃管和/或粪便样本为爱视宝超从有症状的孩子接触无法咳出痰痰。无症状的联系人不是经常提到的调查,包括资格TPT的无症状的孩子接触。

结核病预防治疗

符合条件的家庭接触者提供TPT是广泛推荐,但实现在资源受限的环境中仍然是有限的(1,15)。TPT应该经常给孩子(< 5年)的家庭接触者证实或假定肺DS-TB (16)。TPT的保护效果是成熟的(17)和最近建议更短的方案与高水平的完成和很少的不良事件(16)。程序在PNG Daru是第一个系统地介绍一个以社区为基础的课程模式在2016年使用6个月日常异烟肼(6小时)的孩子接触。课程方案的3个月的日常利福平和异烟肼(3 rh) - 2018年世卫组织建议的有关高吸收,完成和安全在孩子接触编程条件下资源有限的设置(18)。分散的可用性在PNG,活动性结核病的儿童配方结合自2016年(19),成功实现了3 rh的小孩接触DS-TB Daru从2019年。

在Daru,多达20%的事件结核病是MDR / RR-TB (5)。TPT 3 rh或6 h可能不是防护耐多药结核病的儿童接触者,不建议在这种情况下(16)。此外,已知的接触DS-TB不一定确定感染只局限于药物敏感菌株(20.,21)。最优TPT方案后感染耐多药结核病是未知的。一个方案,包括日常左氧氟沙星至少6个月(6 lfx)是广泛使用的。设置的观测证据表明,fluoroquinolone-based TPT方案在耐多药结核病接触结核感染的证据(创伤性脑损伤)可以大大降低患耐多药结核病的风险,和没有重大安全问题(22- - - - - -26)。两个随机对照试验的结果6 lfx预计在2023年,耐多药结核病接触(27,28)。

使用TPT耐多药结核病接触需要评估潜在的利益与风险,和最大的好处是在接触感染(17)。2019年,结核菌素皮肤试验(TST)介绍了Daru确定资格6 lfx TPT的小孩接触指数例耐多药结核病细菌学的证实(没有氟喹诺酮类耐药性)作为一个试点项目的一部分。这个年龄段被选为高风险疾病由于看护的关系和高曝光的可能性发生在索引的家庭情况。类似模型的实现是用作孩子3 rh DS-TB联系人,添加测试。一个运筹学的协议与伦理批准获得知情同意后,孩子接触积极的和没有提供6 lfx疾病的证据。到目前为止,已经建立了一个有效的护理模式和高吸收和完成。

社区参与和病人教育

社区参与和教育支持联系筛选和管理至关重要,特别是支持TPT吸收和依从性,因为这需要给一个儿童或青少年每日用药数月是谁。在Daru,几种方法是利用提供教育人治疗,他们的家庭和更广泛的社区。一个国际社区组织提供结核病健康促进和社会动员活动自2011年以来,关注提高检测和治疗对活动性结核病的支持(6)。朋辈辅导模型介绍了涉及人受到2017年,生活在或经过结核病,称为朋友,提供教育培训和辅导和咨询支持(11)。咨询项目最初集中在支持治疗活动性结核病人,2018年扩大到包括课程的孩子的家庭。

本地的教育材料包括可视化工具被开发,测试与社区,和导游为标准创建咨询会议安排在治疗要点。儿童空间与活动开始课程的后续诊所。咨询和教育提供了家庭的首选语言。由于有限的健康素质和语言多样性(> 3语言)的南飞区,可视化工具和助手们一直很重要。“睡结核病”一词被用来解释创伤性脑损伤的概念。社区教育和健康促进活动,增加“沉睡的结核病”和课程的理解进行了包括市长和当地领导人,促进公共教育课程在教堂、学校、体育赛事、社区位置和当地电台。上述措施是导致高依从性和课程的完成。

程序监控和数据系统

监测和评价的联系筛选和管理计划是必不可少的。然而,全面指导不存在有关工具、数据定义或流程程序实现上下文调整解决方案。世界卫生组织定义的最低数据和指标定义TPT和零结核病计划概述了一组全面的指标search-treat-prevent方法(29日,30.)。在Daru适应包括电子病历模块联系筛查和课程的2018年。一个家庭映射工具文件调查的使用一个索引病例的密切接触者(如前所述)(12)。公共卫生团队记录病人数据使用纸质记录。数据录入团队随后进入这个数据到电子病历。接触筛选和管理监控使用cascade-of-care框架结核病检测和预防。电子病历使报告的个体层面的级联,而不是总。所需资源支持电子病历,包括信息技术专业知识,编程技能和数据输入能力,通过合作伙伴提供支持。尽管挑战,实现成功,数据系统监测TPT吸收和结果。

实现挑战和注意事项

业务挑战包括卫生保健工作者的长期短缺,CXR服务的中断,实验室试剂和权力和网络中断。国际合作伙伴支持的可用性已经自2011年以来Daru结核病项目的关键。采用以社区为基础的模型与移动从医疗团队和任务转变,para-medical员工护士和健康社区工作者的培训和技术支持合作伙伴帮助解决人力资源问题。COVID-19大流行的影响主要在结核病的送货服务。从2020年3月到2022年4月,联系检查暂停最初是由于公共卫生的限制和感染风险和随后卫生人力短缺。规划重点在此期间与病例发现活动性结核病治疗和护理只局限于医疗机构(被动)。2022年4月家庭接触筛选和管理重新启动。

Daru,和南飞区有明显的特殊挑战的健康问题社会决定因素导致结核病的传播风险增加,最高的国家之一的措施在该地区的家庭贫困,低水平的健康素质过度拥挤粮食不安全、低获取医疗服务的服务可用性,冷漠和缺乏信任7)(8)。结核病项目有共同关注社区参与,健康促进和病人服务。一个重大的挑战已经确定并达到家庭已成功通过社区领导人的接触,家庭和社区教育。这个病人,以家庭为中心的方法建立了信任。及时推荐合格TPT pre-initiation咨询候选人也减少TPT的启动延迟时间。实施TPT对孩子早期,依从性问题指出促使的勘探和开发解决方案通过顾问贡献问题。

社区咨询小组,自称为结核病Nanito Kopia Kodu(声音永远杀死结核)成立社区磋商与代表关键的利益相关者群体成员在2019年晚些时候(如教堂、学校、企业、关键种群)。集团的首要目标是提供社区结核病的输入和合作设计公共卫生活动,包括开发社区教育材料和模型达到关键人群如青少年和学生工作的成年人(不在家),囚犯,残疾人和老年人。因此,建立一个全面的社区教育活动是参与式的方法涉及培训的关键人群的代表。

再次鉴定的个人在多个集筛选和预防保健的级联一个特别的挑战由于贫穷的民事登记报道(31日)。在PNG,人们会给不同的名字、年龄和住宅从访问访问地址不够具体。纸质记录多个点的护理也会导致问题,很难检查病人对现有信息的细节。联系人的联系需要协调多个索引病例报告。这是目前解决通过当地卫生工作者和社区家庭的知识和参与通过同行的谋士。生物识别系统已经被提议作为病人识别的解决方案,但是成本,复杂性和可接受性壁垒实现它们。立即的解决方案是patient-held记录,如健康书籍或一张卡片,可以发布和用于识别患者。然而,这些可能会丢失或不给病人。我们设计了一个潜在的解决方案以低成本地补充patient-held记录memorisable惟一标识符组成的三种常见的对象,用图像表示。甚至部分召回这个标识符可以帮助鉴定。

Daru是应用程序的主要挑战家庭作为联系筛查和干预的单位提供接触后管理包括检测活动性结核病和课程。这既是从实现的角度来看,家庭可能不是最优的干预单位及时发现活动性结核病和识别那些TPT最近曝光的风险(32,33)。Daru的社会文化背景下,在PNG,涉及大型多代基于血缘关系的家庭结构。然而,有一些独特的特性与大陆之间显著的过度拥挤在定居点和频繁的旅行村庄和Daru岛,经常长时间。这导致大“家庭”与复杂的家庭结构和人口流动。因此,操作使用家庭接触的定义是广泛的,包括那些在家庭花了超过一个晚上。

Daru我们的经验是,大多数传输是可能发生在家庭之外,指出即使在孩子在其他高发设置(32)。暴露和感染发生的可能性以外的家庭随着年龄的增加。青春期是一个高峰年龄密切和休闲社会接触,所以在一个高度流行Daru等设置,大部分人可能感染成年期(34)。结核菌素测试耐多药结核病Daru家庭接触者已证实感染的高发类似的其他地方报道(35)。大多数结核病和MDR-TBnotifications年长的青少年和年轻的成年人,大约有70%的结核病通知的15 - 34年(5)。此外,有大量家庭大小和流动人口,一个人可以同时接触到多个索引的情况下,包括DS和耐多药结核病。因此,考虑的替代方法Daru家庭联系人管理是必要的。

未来的发展方向——超越家庭接触筛选和管理

直到最近在高结核传播环境中,对课程的建议一直局限于特定疾病的高危人群,如孩子接触和艾滋病毒携带者(16)。同时重要的减少tuberculosis-related发病率和死亡率在这些团体,TPT在社区传播的影响通过阻止新病例很小,可能孩子接触可以忽略不计(32,36)。因此,全社区的策略被认为是在设计一个增强公共卫生干预和护理模式,旨在增加结核病诊断和治疗,同时提供课程的一个更广泛的人口减少传输除了结核病发病率和死亡率(37,38)。图1概述了我们考虑全面detect-treat-prevent策略在高结核传播环境的时代。

首先,接触编程扩大筛选和管理,包括年龄较大的儿童,青少年和年轻人的社区计划。2020年世卫组织的建议包括更广泛的年龄范围的课程选择免疫联系人(16)。我们因此提出全社区的结核菌素测试Daru 5-34岁居民无论家庭接触,与课程提供给那些没有感染和活动性结核病的证据,作为一个全面的方法来补充活跃的病例发现。社区参与和实现上面描述的模型将应用和家庭将单位的干预。社区范围内的应用系统筛查病例检出率与世卫组织最近建议设置Daru等结核患病率为0.5%,和基于公共卫生新证据的好处(39)。决定提供TPT 5-34年感染是基于以下考虑:活动性结核病的高危人群;在社区传播高危年龄组;和降低isoniazid-related毒性的风险由于TPT相比35岁及以上。

第二,在高传播耐多药结核病的设置,考虑课程方案的年龄较大的儿童,青少年和成年人考虑感染一个耐多药结核病菌株的可能性无论索引的情况下是必要的。小说的选择是6个月的课程组合方案的日常异烟肼和左氧氟沙星(6 hlfx) 5-34岁与感染的证据,也没有活动性结核病。这个课程的方案是选择有效治疗耐多药结核病感染DS或作为一个积极的结核菌素不能确定药敏。同时接触两个很常见,大多数(> 80%)的结核病Daru DS-TB。异烟肼和利福平不能直接有效地治疗感染耐多药结核病菌株。虽然它似乎是合理的,左氧氟沙星,可能就覆盖DS除了MDR感染的治疗,目前没有明确的证据效力。有间接证据表明,异烟肼也可能有效的治疗MDR感染(20.)。Rifapentine目前无法使用PNG和三种药物治疗方案可能有额外的负面影响超过两个。因此,异烟肼是包含在建议的方案。小孩(< 5年)联系人可以管理按索引的应变情况。管理fluoroquinolone-resistant结核感染的最佳方法是不确定的,应该个性化。

第三,它是至关重要的排除活动性疾病尤其是青少年和成年人。最优与年龄相关的联系人管理算法需要降低的风险——个人和公共卫生产生阻力包括氟喹诺酮类原料药。这种风险需要可以忽略不计,类似于异烟肼和利福平(40,41)。除了症状筛查,CXR的包容和痰爱视宝超算法将提供高灵敏度的检测。胸部x线摄影的最佳年龄相关的使用在无症状,免疫5-34岁人群之前排除活动性结核病TPT尚不清楚。指南建议,无症状的孩子联系人或感染者不需要CXR TPT启动之前。很有可能同样的方法也可以应用到所有的孩子(< 10年)感染而不是检测亚临床疾病的风险。这种方法被认为是Daru。除了负面症状屏幕,CXR将在筛选通常包括青少年和成年人(≥10年),因为它是重要的排除活动性结核病与敏感的算法课程的起始之前。计算机辅助检测结核病筛查CXR推荐的人≥15,这也将被用于筛查青少年(10 - 14年)。这是因为青少年与成人型疾病如结核常出现空泡,最关键的启动TPT前排除。

重大的健康个体和卫生系统的负担正在进行的耐多药结核病传播的潜在好处是一个令人信服的理由全社区的方法来检测,治疗和预防DS和耐多药结核病可能超过潜在的个人治疗风险6 hlfx (13,42)。操作混合方法的研究将评估的影响、可接受性、可行性和成本效益。干预将建立在当地的领导下,编程经验和创新平台在Daru已经建立。持续参与和将受影响的社区中心的反应仍然成功的关键,对结核病高传播结束设置。

数据可用性声明

最初的贡献提出了研究中都包含在这篇文章/补充材料。进一步询问可以针对相应的作者。

作者的贡献

SM、SG和GKH导致概念和设计的研究。GD,某人,TK, GC,科幻,詹,厘米,TM,苏,SG和SM开发部分的手稿。SM写了初稿的手稿。所有作者手稿修改和批准提交的版本。

资金

减少耐药结核病的影响(RID-TB)支持的项目是澳大利亚政府和伯内特研究所实施的西部省份结核病项目的一部分与西方合作省级卫生行政部门,PNG澳大利亚过渡到健康(路径)和世界宣明会国际。耐药结核病和疟疾的强大系统(地层)因1152867项目是由澳大利亚政府和支持实现的孟席斯学院的卫生研究和伯内特研究所。全面的以社区为基础的解决方案来减少结核病的耐多药结核病高负担的设置(CURB-TB)项目收到了来自澳大利亚政府赠款资金(GNT1201008) SM的接受者NHMRC研究生奖学金(因1191614)和RACP NHMRC Woolcock奖学金。

的利益冲突

作者声明,这项研究是在没有进行任何商业或财务关系可能被视为一个潜在的利益冲突。

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