临床监督方法预测以证据为基础的治疗创伤交付在孩子的心理健康

1。介绍

证据表明,临床监督可以正面影响提供者的循证治疗(光大通信)交付(1和客户的结果2,3)。高级临床医师临床监督是由初级临床医生,在本质上是评价的,持续的,有助于提高临床医生的知识,能力,自主和保证服务质量(4)。这是最重要的方法治疗实践(精神卫生专业人员接受培训5),是一个必要的支持,积极影响供应商的行为接受培训后在光大通信(6)。临床监督集中在光大通信可以提高临床医生的光大通信的态度、知识、技能和富达(1,7)。尽管它的重要性,workplace-supervision提供的内部监事仍是一群缺乏研究的实现策略(2)——方法支持采用持续使用本系统(8)。临床监督持有承诺作为一个可行的和具有成本效益的实现策略,因为它通常可以在社区精神卫生设置(9)。尽管有广泛的可用性在许多设置,监督与估计的时间是有限的社区精神卫生医生接收平均每周大约1−2 h,包括临床和非临床主题(10,11)。这反映了估计5−12分钟平均每箱每周(11,12),尽管它可能是少数情况下接受监督的大部分时间。描述性研究的监督时间表明,有限的时间专注于内容最相关的系统和讨论,很少深入讨论(10,13)。鉴于这些限制享有单位监督,明确监督使用特定技术的了解与临床医生的做法是必要的。通过理解监督技术如何使用相关的交付系统,我们可以通知努力旨在提高访问和治疗青年在社区服务质量设置。

技术提出了监督模型和药效试验中使用的那些,光大通信训练研究,光大通信咨询研究提供一个基础中可能采用的技术享有单位监督治疗影响供应商的行为。在广泛的层面上,米尔恩(4)提出,临床能力的四个组件可以通过集成开发经验的学习周期期间监督:经历,反映,概念化和规划。药效试验的临床干预措施通常使用一组通用的“黄金标准”监督技术包括技巧/行为排练,富达监测、生活实践或记录审查,客户症状监测(14,15)。光大通信训练方法的回顾研究表明,被动教学方法的培训(如演示)对行为的影响有限,要求和主动学习策略影响治疗师的行为和客户变化(6)。主动学习策略要求学员参与所学技能(例如,建模、行为排练和辅导和反馈)。监督实践的系统回顾与造型的结果,这样的提供者技能发展和知识,发现纠正反馈,讨论干预,行为排练,概念化,议程设置,现场纠正反馈,建模和同情心是最常见的监督策略包括在监督与改进造型的结果(16)。这些机构的文献表明众多监管技术,可用于享有单位监督支持临床医生提供光大通信,大致包括指令教学、体验式学习、反馈、客户端和监控实践,和反思。

两项研究享有单位光大通信监督测试EBT-specific模型纳入标准的监督技术对临床医生依从性,发现积极作用和客户的结果。一项观察性研究多系统治疗(MST) 45 youth-serving组织在12个州和加拿大发现主管遵守手册化MST监督方法预测提高临床依从性(1和孩子的结果2)。另一个随机对照试验监督像往常一样动机性访谈相比(MI)监督方法监督医生交付MI (17)。MI监督包括纠正反馈基于评估的实践和技能指导使用行为排练。临床医生在MI监督条件展示了更大的能力在MI相比,接受监督。这些研究提供支持技术涉及到实践的重要性,观察,反馈,和忠诚影响临床医生依从性监测,能力,和客户的上下文中结果享有单位监督。虽然这些研究在日常实践中进行了设置,主管收到广泛支持塑造他们的实践,如培训专家导师,观察他们的监督和纠正反馈,和正在进行的磋商。这些研究有助于监督可以影响重要成果的证据,但仍有缺口的使用标准监督技术在天然享有单位监督。

最近的描述性研究享有单位监督发现了差距的使用标准和以证据为基础的管理技术。一项研究使用监督的存在和强度测量技术在国家资助的上下文中执行监督针对认知行为疗法(TF-CBT)在社区精神卫生组织(12)。最常用的技术监督,经常用于中等到高强度,包括支持听、信息收集、说教的指令,提供临床和忠诚/依从性评估的建议。八13技术主要用于低强度,包括监督技术常用于治疗试验(如审查实践,行为演练)。Bailin et al。(18)测量频率、持续时间和能力(即。,skillfulness of delivery ranging from superficial to expert) of supervision content and techniques, which they term “micro-skills,” present in supervision for clinicians treating youth with a variety of problem areas (18)。在占领一些被认为是循证(即。,corrective feedback, modeling, and behavioral rehearsal), there was significant variability in how often they were used and the time allocated to their use. For instance, modeling was used in 70.2% of sessions, while behavioral rehearsal was used in 1.8% of sessions. The competency with which these micro-skills were delivered also tended to be low. Other micro-skills that occurred frequently and were allotted significant time included administrative tasks, case conceptualization, praise, and supervisor self-disclosure.

这些描述性研究识别差异“黄金标准”技术和用于享有单位监督。跨类别的技术,研究发现high-to-moderate使用指令技术(例如,说教的教学和临床建议),罕见的或可怜的能力与经验的技术(例如,行为排练和建模),和频繁的被动支持技术(例如,支持听和移情)。监控和质量保证技术的使用(例如,症状监测和审查实践)喜忧参半,症状监测是常见的,但审查实践中很少发生。使用黄金标准技术的这些差异可能是由于一系列复杂的因素,从广泛的一组函数,监督完成,可能会限制时间标准技术(10)的特点,临床医师、监事或设置他们的工作。例如,大多数管理者都没有正式的培训监督(19),这可能会限制他们的知识的“黄金标准”技术。其他合理的因素差异包括监事会特征的教育背景和理论取向。Bailin et al。(18)发现博士级别主管使用建模能力比硕士水平监事、监事在公共精神卫生分配更多的时间和使用建模与更大的能力相对于那些在私人设置。然而,他们没有发现联系导师的理论取向和交付任何以证据为基础的占领一些。

在综述文献表明,平均以证据为基础的监管技术与低能力(很少,经常使用12,18),他们不捕获监督技术结合使用。而不是独立操作,监督技术可能会用于组合互补。当前的研究进展我们理解享有单位监督调查如何使用监督技术相互结合组成一个监督方法。此外,本研究探讨了监督方法不同程度的临床医生从会话,会话和监督。通过描述这种变化,我们可以开始告知假设情境因素,如时间用于监督或临床医师和主管特征,如光大通信交付经验,会告知如何进行监督。最后,本研究提出现有知识的探索之间的联系方法与临床医生的监督TF-CBT,光大通信的创伤后压力、抑郁和儿童破坏性行为暴露在创伤事件(20.,21)。创伤暴露普遍的青少年,近三分之二的儿童在美国成年之前经历了创伤性事件(22,23)。治疗trauma-exposed青年在日常实践中设置往往缺乏关键以证据为基础的元素,特别是trauma-exposed青年接受风险的比例范围从14−22% (24)。临床医生报道不适交付与trauma-exposed青年接触,这可能导致这种差距在护理(25)。监督特别关注TF-CBT trauma-exposed青少年可能改善医疗服务的质量。当我们专注于为TF-CBT监督,监督技术能推广到其他治疗方法。鉴于这种普遍性,本研究认为承诺通知监督实施策略符合如何在社区工作场所进行监督,将影响临床医生的光大通信交付。

1.1。当前的研究

目前的观察研究使用一个探索性面向模式的方法(26)检查是否不同的监督方法,反映出不同模式的监管技术的使用,出现在监管者提供享有单位在社区精神卫生监督TF-CBT设置。我们还研究了新兴是否监督方法不同预测临床医生的交付光大通信的组件。数据来自一个两阶段的第一阶段享有单位监督的长期研究的报告(27)。第一阶段是一个描述性阶段特征supervision-as-usual监事的临床医生提供TF-CBT之一。第二阶段,不是本研究的重点,测试的影响两个监督包治疗忠诚和客户的结果。

我们检查了集群的存在监督技术(即。、监督方法)。接下来,我们检查了每一种监督方法相关的剂量是否TF-CBT交付。TF-CBT组件是总结的缩写“实践”,分为三个阶段:(1)组成的稳定心理教育,教育(医护人员),放松、情绪调节、认知应对(即。,进行),(2)组成的创伤叙事和处理创伤叙事和认知处理(即。、T)和(3)集成和整合包括在活的有机体内曝光,联合caregiver-child会话,和增强安全(即。冰)。在这项研究中,我们专注于交付组件和创伤叙事的稳定阶段。具体来说,我们检查(1)的剂量是否每个监督方法临床医生收到预测他们交付组件的强度在TF-CBT的稳定阶段,和(2)检查是否每个监督方法的剂量临床医生收到预测他们的创伤叙事与青春。

2。材料和方法

2.1。参与者

2.1.1。监事

33监事为从18公共精神卫生组织在23个办事处在华盛顿州。本研究包括数据从28监事17组织提交个人监督会议的录音。三个主管没有提交录音enrollment-two人离开后他们的组织在两个月,两个额外的主管提交集团录音,不能编码。百分之七十二的组织和76.7%的主管同意参与。来是符合条件的,主管被要求(一)TF-CBT-specific训练,通过华盛顿州光大通信提供主动性和(b)是一个目前的两个或两个以上的主管study-eligible临床医生。没有排除标准。以前比较那些并没有提交录音证明一些显著差异。管理者提交录音略大(米= 44.4和37.8,p< 0.05),更有可能自我报告,他们的主要理论取向是认知行为(75%比0%,p< 0.05),不太可能自我报告他们的主要方向是家庭系统疗法(21比60%,p< 0.05)或艺术/游戏疗法(0和40%,p< 0.05)(12)。

2.1.2。临床医生

九十五名临床医师注册在这项研究中,对70名临床医生(74%)和数据记录在监督会议包含在当前的分析。125年的临床医生,76%同意参与。合格,临床医生必须通过光大通信(a)在TF-CBT训练计划,(b)提供TF-CBT儿童或青少年,(c)被参与监督主管,(d)是使用至少80%全职等效,英文和(e)提供治疗(允许治疗编码)。之前报道,一些临床医师之间出现了显著差异,没有记录。临床医师记录提供了心理治疗时间(米= 7.0和4.3,p< 0.05),不太可能有一个学位,婚姻和家庭治疗(11%比40%,p比没有记录(< 0.05)12)。

2.1.3。儿童和青少年

与会者包括60儿童及其监护人接受TF-CBT从一个注册的临床医生被参与监督主管。84个家庭的临近,71%同意或都有资格参加。在世界性,50%是遥不可及的转诊的医生后,下降42%,8%的人没有资格(如年龄和临床适当性)。合格,青春是需要客户参与的临床医生。入选标准包括:(a)年龄6 - 17日;(b)创伤史;(c)重大创伤后应激症状(PTS);(d) /法定监护人的父母生活在一起有谁愿意参加此项研究;(e)英语;TF-CBT和(f)的治疗方法。 Exclusionary criteria included (a) the youth having a pervasive developmental disorder or cognitive impairment and (b) parental serious mental illness.

2.1.4。参与者样本/目标

参与者样本量为每个目标中描述表1。23监事监督至少一位临床医生登记TF-CBT情况并提交至少一个音频记录TF-CBT会话。四十临床医生至少提交一个TF-CBT会话。34岁的人中至少提交一个文件合并TF-CBT技能和stabilization-phase组件(即。、心理教育、放松、情绪调节和/或认知应对)。在临床医生不提交记录,一些离开他们的组织或没有一个合格TF-CBT案例。60入学儿童,49 TF-CBT会话记录,和39 stabilization-phase会话。

2.2。程序

华盛顿州的机构审查委员会批准的程序。父研究建立在华盛顿州光大通信的一个培训项目,目前在其14年,其他地方描述(12)。TF-CBT计划包括培训,抑郁,焦虑,和行为问题组成的公共精神卫生组织为期3天的现场培训和6个月的磋商应用模型与训练病例的治疗对临床医师和主管。每月技术支持电话和年度天主管培训得到了上司。技术援助和监督培训涵盖在光大通信计划更新,分享相关研究,讨论和实践的监督内容和技术。只有一个子集的监事出席了自愿的技术援助和培训。每个组织都有至少一个主管完成项目预期。每年组织能够给学员解决组织的增长和消耗。

通过接近潜在参与者识别组织参加了光大通信行动,仍有至少一个TF-CBT-trained主管组织。高级领导人和管理者提供详细研究描述和知情同意收集从感兴趣的监管者。参与导师确定潜在的合格的临床医生在他们的申诉。临床医生被邀请参与该研究的研究团队和知情同意。临床医生被要求介绍了研究护理人员的所有年轻人都可能有资格获得TF-CBT,谁见过这项研究纳入和排除标准。如果家庭是感兴趣的,研究人员进行知情同意和招聘。监事音频记录的部分监督注册临床医生和他们的会话,开门TF-CBT病例和提交他们每周的1年(2012年10月- 2013年9月)。临床医生被要求音频记录所有TF-CBT会话情况下参加研究6个月或者直到终止治疗,哪个是第一位的。临床医生把录音的初级处理组件,会话和录音日期印。组织补偿3000美元为他们参加个随机对照试验的第二阶段的结束。 Supervisors and clinicians were compensated $30 for completing the baseline survey. Guardians and youth were compensated $20 and $10 respectively, for completing the baseline survey.

2.2.1。会话抽样

收集两组不同的录音和编码在这项研究中,TF-CBT监督会议和TF-CBT治疗会议。总之,667个人TF-CBT监督会议的录音被收到28监事。文件比1分钟被排除在外(短n= 29,4.3%)。23录音被编码/主管平衡编码记录在监事的数量。当主管提交大于23录音,分层随机抽样是用于选择23个录音,跨越时间和临床医生。十八主管提交不到23录音,所有编码(米= 10.8;SD= 4.9;范围4-19)。总计438(70%)被编码,三个文件被排除在当前分析由于缺少规范,导致435编码监督会议。总共有465 TF-CBT治疗会议的录音与49个孩子收到40临床医生。平均而言,临床医生提交8.61记录(SD= 4.59;范围= 1−19)在任何情况下的6个月参加了这项研究。两个音频文件被随机选中的每箱,一个音频文件贴上一个技能/稳定组件,和一个称为创伤叙事。在客户与supervisor-clinician二的音频文件,提交监督39至少有一个稳定的会话和25个客户至少有一个创伤叙事会话。

2.2.2。干预

监督是专注于交付TF-CBT trauma-exposed青年。TF-CBT是一种认知行为疗法的原则适用于光大通信地址创伤后应激症状,抑郁症和儿童破坏性行为暴露在创伤事件(20.,21)。考虑到在这项研究中,治疗6个月交付测量,许多临床医生不让它集成和整合阶段,因此我们关注稳定和创伤叙事阶段。TF-CBT联合caregiver-child治疗,为了交付12−16会话。护理人员和儿童参与并行会话为每个组件和联合治疗会话,其中一些涉及到儿童和照顾者一起练习技能,孩子分享他们的创伤叙事,以及其他联合工作。

2.3。措施

2.3.1。Observer-rated监督技术

监事的强度使用13监督技术监督会议是编码的使用监督过程中观察编码系统(SPOCS)。发展SPOCS别处描述(12)。SPOCS包括29监督策略:16内容区域和13个技术。目前的研究使用的数据编码技术监督,描述表2。尽管TF-CBT监督开发编码,SPOCS监督技术可能适用于监督其他的治疗方法。通过排除TF-CBT监督内容,我们最大化这些发现的普遍性监督其他的治疗方法。

2.3.2。编码器的培训

程序员有六个学士学位阶段后的研究助理。他们第一次训练可靠代码TF-CBT组件交付(在下面描述),考虑到研究人员假定代码能力TF-CBT富达是一个编码TF-CBT监督的先决条件。编码人员参加了一个为期两天的TF-CBT临床培训,完成了10 h TF-CBT在线课程,阅读TF-CBT治疗手册(20.),参加教育培训区分组件与TF-CBT治疗治疗模型的开发人员,专家教练(研究π),和一个有经验的程序员在先前TF-CBT研究。监督TF-CBT程序员也训练有素的代码。富达编码器培训和监督编码由类似的活动,包括各自的独立审查手册、教育培训、独立编码,编码会话小组审查,必要时联合听会话达到共识。三个专家程序员第一编码10培训文件和共识他们的代码。程序员然后独立编码10培训文件,以确保可接受的两分的小组成员和可靠性与专家培训。编码器训练是完成一次个人评级两分的整体水平达到阈值的可靠性,内部类相关系数(ICC) (2, 1)≥0.80 (28)。如果一个单独的内容或技术项目有国际刑事法庭(2,1)≤0.60,编码人员被分配额外的复习和练习。程序员必须每月检查各自的编码手册和参加定期的助推器培训维护可靠性高。程序员也定期提供反馈项间的可靠性。录音文件被随机分配到每个编码器。

2.3.3。编码过程

训练程序员级技术发生5分钟间隔(低、中、高),屈服强度得分为每个会话技巧(0 - 6范围;0:第三类;1 - 2:低;3 - 4:媒介;5 - 6:高强度)。例如,支持听将获得的低强度等级数量有限的主管非特异性应答或一般赞美(例如,“好工作,”“听起来困难”),而更高的分数将获得如果主管提供更频繁的和明确的支持,验证,或赞美(例如,“…听起来像一个艰难的会话;不过,你做了一个很好的工作让这个超级焦虑的孩子感到舒适的谈论他的性虐待。我的印象。”)。使用录音受限编码的言语行为。

2.3.4。编码的可靠性

百分之二十四的编码会话录音监督是由多个程序员编码来评估评分者间信度。整个组平均刑事法院刑事法庭(2,6)= 0.87,表明优秀的可靠性(28)。个人程序员有极好的可以0.84或更高版本。在项目层面,可以从0.19到0.95不等。值得注意的是,只有2个人的13个技术项目级代码低于0.60:分配额外的培训/学习和回顾分配建议或培训。考虑到他们可怜的可靠性和发病率低表3),这两种技巧被排除在分析(见参考。12更多细节)。

2.3.5。Observer-rated治疗交付

的存在和强度TF-CBT组件被交付使用TF-CBT编码特定版本的孩子心理疗法治疗过程观察编码系统(TPOCS-S;29日)。的TF-CBT TPOCS-S (30.)是用花环的TPOCS-S开发(31日)为基础,结合10 TF-CBT内容区域项目(例如,放松,创伤叙事)和2(即一般项目。、评估、其他主题/危机或病例管理)。这12个内容项和13治疗技术(例如,分配/审查作业,苏格拉底的质疑)编码的强度从0到6 (0:第三类;1 - 2:低;3 - 4:媒介;5 - 6:高的延伸)。延伸,或强度,反映了两个相关的维度,彻底性和频率。编码数据被用来描述两个方面的治疗交付:(1)强度稳定阶段交付和(2)创伤叙事交付。稳定阶段强度计算使用的最高强度得分稳定阶段内容项在会话中,屈服强度评分从1到6。两个音频文件被随机选中每箱,捕获的稳定阶段TF-CBT治疗包括心理教育、放松、情绪调节和/或认知应对组件。目前的研究只使用单个孩子会话强度评估稳定阶段。

发生创伤叙事的决心使用提交的临床医生,然后听录音标签内容确认创伤叙事是交付。临床医生与主会话标记音频文件组件。质量保证,程序员听创伤叙事的音频文件,以确保包含组件。如果没有讨论创伤叙事的音频文件,文件被重新标记文档主TF-CBT组件。如果临床医生从来没有提交一个音频文件标签“创伤叙事”或任何其他会话被认为包括基于编码器的创伤叙事评论,他们认为没有这个组件交付。

2.3.6。编码的可靠性

百分之四十八的编码TF-CBT会话录音是由两个或两个以上的程序员编码和评分者间信度计算,以确保每一个编码器保持可靠性标准。四波进行了评分者间信度测试防止编码器漂移。使用绝对协议,单一的措施,和双向随机效应模型,可以(2,2)等于或大于0.70为每个这些电波,平均为0.76,表明优秀的可靠性(28)。在项目级,为稳定和创伤叙事的内容可以从0.77到0.84不等。

2.3.7。参与者的特征

临床医生、监事、监护人的青年完成基线调查的人口特征。

2.3.8。青年分严重程度

加州大学洛杉矶分校的创伤后应激障碍的反应指数的20块测量用来评估青年分严重程度(32)。衡量准则指导后,我们使用21和更高的信用评分底线或算法严重程度评分为可能性符合诊断标准。这个措施展示了良好的聚合效度和优秀的两次试验法的可靠性,克伦巴赫的α的整个规模(0.9033)。

2.3.9。剂量的监督方法

基于集群的分析(在下面描述)是用于识别集群特征强烈监事如何使用监督技术的集合。每个集群的概念作为一种监督方式。因为监督方法是特定于监督会议,监督方法的剂量计算的比例监管会话期间临床医生收到每个监督方法。

2.4。分析计划

2.4.1。目标1:探索监督技术的集群的存在(即。、监督方法)

会凝聚的层次聚类分析(即利用最小方差方法。病房方法)和堪培拉的距离测量(34)进行识别集群监管技术的使用在十一监督技术(即。、监督方法)。聚类分析是一种数据简化技术,旨在提高类内同质性和群体间的异质性来识别同质组基于共享属性(35,36)。数据中心(37在分析之前)。整个集群结构的平衡使用烧结的系数和适当性评估的层次结构由集群是评估使用同表象相关性(37)。整体聚类结构和提供集群范围内的合适指标检查帮助集群的选择。

2.4.1.1。变量选择方法

包含不必要的或欠变量可以添加噪声和模糊真正的集群(38,39)。噪声变量可能包括监督技术(1)不区分监督方法由于使用低变异性或(2)与其他技术不共变。例如,passive-supportive技术(例如,支持听)可能不区分监督方法,因为它们通常使用高强度与变量使用的其他技术相比,可能获取有意义的监督方法之间的差异。因此,变量描述性统计和相关性检查之前进行聚类分析,省略可能欠技术。如果他们很少发生(即技术被删除了。,≤5% of supervision sessions) or did not show evidence of moderate covariance with other techniques, defined as a correlation ofr≥0.20,至少30%的技术。在进行分层聚类分析,如果符合下面描述指标不符合推荐阈值,数据简化的方法被用来消除监督技术无法识别的稳定和有效的集群。这种方法是依据理论和实证证据最重要的监督技术在临床实践和观察分离的技术监督。

2.4.1.2。集群的选择

解决方案进行评估,通过检查聚类图和烧结的系数小石子阴谋援助在分界点说明选择合适的集群解决方案。我们检查符合指数反映(a)集群大小、集群分离,(b)和(c)集群的同质性在确定最合适的解决方案(37)。其中包括大类间分离和within-cluster同质性使用轮廓宽度(SW)和邓恩指数(DI) (37)。集群稳定性评估评估的意义和潜在的集群。非参数引导方法(40)是利用聚类分析是重复随机抽样与替代从我们的数据(N= 435,B = 1000)样品。平均最大Jaccard系数,测量两组的相似性,计算估计集群的稳定性。

2.4.1.3。集群的解释

产生的集群作业代表主管使用的监督方法,与给定的临床医生,在一个单一的监督。集群在这个级别允许我们描述可变性监事的使用监督方法与特定临床医生和所有的临床医生。这是计算:(1)会话主管的比例是分配给特定的集群具体的临床医生(即。,supervisor-clinician level summary) and (2) the proportion of sessions for which a supervisor was assigned to a particular cluster across所有他们的临床医生(即。,supervisor-level summary). The supervisor-clinician level summary allowed for the characterization of the “dose” of each supervision approach a clinician received across their supervision sessions, which was used as the predictor of TF-CBT delivery.

2.4.2。目标2:剂量的监督方法预测TF-CBT稳定分量强度

我们检查了每个监督方法的“剂量”之间的关系和临床医生的交付使用广义估计方程stabilization-phase组件(GEE)模型与一个可交换的相关结构,占客户端内嵌套。虽然四级多级模型与random-intercepts会计主管,临床医生,和客户是最适合这一分析,每一个更高层次的集群有高频率的集群n= 1(例如,大多数临床医生与一个客户),阻碍了多级建模的使用由于模型non-convergence (41)。我们控制了青年分严重症状严重程度可能影响临床医生的光大通信交付。评估模型的敏感性,我们随机抽样数据消除嵌套和复制使用线性回归模型分析比较的结果,没有占嵌套。

2.4.3。目标3:剂量的监督方法预测创伤叙事交付

逻辑回归模型估计检查每个监督方法的“剂量”之间的关系和创伤叙事交付。与目标2,与random-intercepts三级混合效果逻辑回归模型对临床医师和主管将最合适的嵌套,但低占集群样本大小妨碍了该模型的应用。我们再次控制了青年分严重,正如我们预测创伤后应激障碍严重程度高可以减少临床医生能够交付的可能性中的trauma-narrative后前6个月的治疗。评估模型的敏感性,我们随机抽样数据消除嵌套和复制的分析比较结果,没有占嵌套。

3所示。结果

表4为参与者提供了人口统计信息。监事和临床医生主要是女性(主管64.3%,临床医生87.1%)、白(主管92.9%,临床医生88.6%),持有硕士学位(主管92.9%,临床医生88.6%),和支持的主要理论取向认知行为(主管75.0%,临床医生64.3%)。青少年主要是女性(61.7%)、白(50.0%),从一个家庭的收入少于25000美元(53.3%)和接收Medicaid-funded服务(88.3%)。青年的平均年龄为11.5岁(SD= 2.1)和平均分严重程度评分为30.1 (SD= 13.9)。

3.1。目标1:检查集群的存在监督技术

描述性统计和监管的相关矩阵技术都包含在表3。支持听力(100%)、信息收集(97%)、说教的指令(88%)和临床建议(88%)是最常使用在监督会议。技术通常包括分配培训或学习(4%),审查的建议或学习(5%),审查实践(5%),和进步注意审查(6%)。行为排练,进展注意审查,审查实践,和症状监测省略是由于低事件或低协方差与其他技术来避免包含欠技术。如前所述,分配培训/学习和复习的建议和学习忽略了由于编码的可靠性差。其余的七个技巧包含在分层聚类分析。

整个聚类分析结果显示高烧结的系数(0.98),但低同表象相关(0.49),表明一个强大的集群结构但是原始数据大小不合适和集群。检查系统树图和烧结的系数小石子情节提出了两个集群解决方案最适合数据。集群1每Jaccard系数表现出良好的稳定性,然而集群2是不稳定的表5)。鉴于低同表象相关性和不稳定的集群2,平均每个分离技术监督检查识别技术,可以减少健康指数和稳定告诉我们数据简化的方法。检验的平均得分(见技术图1)观察分为集群1相比集群2显示有限分离富达评估(M1= 1.39,SE= 0.10;平方米= 2.04,SE= 0.12)支持听(M1= 3.65,SE= 0.07;平方米= 4.21,SE= 0.07)和信息收集(M1= 2.61,SE= 0.09;平方米= 3.13,E= 0.08)。我们旨在保留技术最多的理论和实证支持,它们用于监督的程度会影响光大通信交付。经验证据表明,监督,包括注重坚持治疗原则预测更大的临床医生治疗依从性(2)。因此,富达评估保留尽管低分离。相比之下,而听力是一个基本的工具,用于支持发展监督联盟的实证效度监督联盟最好被描述为“初步”(42)。信息收集,而可能在所有必要的技术监督会议,太非特异性区分监督或其影响临床实践。

5-technique聚类分析的结果显示高烧结的系数(0.98)和一种改进的同表象相关(0.62),这表明一个可接受的集群结构,符合原始数据。选择两个集群解决方案是基于检测的系统树图和烧结的系数小石子阴谋。相对于7-technique健康指数提高了聚类分析和集群稳定性好(见表5)。图1表明,相对于集群,集群1强度较高分数在所有技术,最大的差异在临床的技术建议,特定的技术或方法的建模和说教的指令。集群1演示了中等强度使用的临床建议(米= 3.86,SD= 0.08)和说教的指令(米= 3.67,SE2 = 0.06),而集群证明低强度使用的技术。虽然支持听没有可靠的区分集群,这种技术使用强度最高的跨集群。因此,我们项集群1支持- - - - - -指令监督反映的高强度使用技术旨在直接(即临床医生实践。临床建议和说教的指令)和术语集群2支持监督。支持- - - - - -指令监督的再监督会议(分钟)(米= 27.07,SD= 14.81,= 5 - 72)比范围支持会话(米= 19.30,SD= 13.74,5-60范围),t(358.26)=−5.44,p< 0.001。这对应于支出平均为15.39 (SD= 8.33)分钟客户机中支持- - - - - -指令监督和10.71 (SD= 8.62)分钟每客户端支持监督。

监督所有会话(会话级别),被分配到42.17%支持- - - - - -指令被分配到集群和57.83%支持集群,这表明监督会议通常会以较低的使用五个监督技术。在主管级别,60.7%的上司表现出倾向于跨会话使用的监督方法,定义为使用支持- - - - - -指令监督在26% -74%的会话。相比之下,14.30%的管理者表现出一贯使用的倾向支持- - - - - -指令监督(即。,≥75% of sessions) and 25% showed a tendency toward consistently using支持监督(即。,≥75% of sessions). Examining the consistency of supervision approach use at the clinician level demonstrated that supervisors tended to use a more consistent supervision approach when working with a particular clinician. Specifically, 20% of supervisors showed a tendency toward often using支持- - - - - -指令监督(即。,≥75% of sessions), 41.40% showed a tendency toward often using支持监督(即。,≥75% of sessions), and 38.60% pivoted between the two approaches (i.e., using支持- - - - - -指令监督会话)的26% - -74%。调查结果表明,虽然监事监督最常用的两种方法,他们显示出更多一致性监督方法对于一个给定的临床医生。

3.2。目标2:剂量的监督方法预测TF-CBT稳定分量强度

所有客户(100%)包含在目标2接收组件的稳定阶段,包括心理教育、放松,情感调制,或认知应对,平均强度为4.06 (SD= 1.13),反映出这些治疗的中等强度的元素。这表明,平均而言,临床医生提供元素相对稳定阶段彻底性和频率、强度得分的一般5 - 6预计不会发生。哇和多元回归模型的结果(表6)在很大程度上类似,表明最小偏差由于忽视嵌套。鉴于之间的关系支持- - - - - -指令监督和稳定组件分数只是略微哎呀模型具有统计学意义,我们保留多重回归灵敏度分析的解释。回归分析表明,无论是临床医生的剂量支持- - - - - -指令监督和客户的基线创伤后应激障碍严重程度在统计学上显著相关临床医生提供组件的强度在TF-CBT的稳定阶段,B= 0.71,t(36)= 1.21,p= 0.24。

3.3。目标3:剂量的监督方法预测创伤叙事交付

31(63%)收到客户的创伤叙事组件内TF-CBT后前6个月的治疗。在这些客户中,创伤叙事组件的平均强度得分为4.07 (SD= 1.04),反映出这种治疗的中等强度的元素。结果(见表7)表明,当临床医生收到支持- - - - - -指令监督所有监督会议,临床医生提供创伤叙事的可能性是一个临床医师接受18.46倍支持监督所有监督会议(OR = 19.92;CI = 1.92 - -196.82)。值得注意的是,置信区间很大,表明显著但不精确的估计。这种趋势也支持时重新评估模型使用一个随机样本的客户消除嵌套。青少年创伤后应激障碍严重程度呈负关系收到创伤叙事的可能性,然而,这种趋势只是略微统计学意义在初始模型和灵敏度分析中不支持。

4所示。讨论

本研究旨在推进知识有限的监督方法用于享有单位监督支持临床医生提供一个光大通信。我们花了一个探索性的方法来检查的监督技术使用模式可以通知supervision-focused实现未来的发展策略。批评的面向模式的方法,聚类分析等,包括生产集群的风险不存在或缺乏外部效度(43)。为了解决这个问题,我们采取多个步骤来验证结果包括重采样方法检查结果和检查的内部可靠性预测效度的集群在预测观察到临床实践。尽管如此,发现是探索性的,为未来的研究旨在告知假设一代。在下面几节中,我们将讨论我们的发现和注意事项的解释,将我们的发现在更广泛的文献,并提出未来的发展方向。

说教的教学强度最高技术用于集群,尽管只有supportive-directive会话与平均中等强度的说教式教学使用。虽然说教的教学中是一个常用技巧培训(6)、监督(15)和咨询(44),评估培训工作的研究表明,说教的指令没有经验学习技术不足以影响临床医生的行为和客户端改进(6)。年代upportive- - - - - -指令监督注册经验学习通过使用建模,但这却不见人影支持监督。这两种方法包括低强度富达评估,虽然支持- - - - - -指令监督包括一点更高的平均强度。它并不完全清楚意义意大利或富达评估上的差异可能影响临床医生的光大通信交付,因为大多数研究检查本协会不提供技术剂量的描述。一项研究发现增加12%治疗师光大通信坚持当比较监事监督的最高及最低的关注坚持(2)。

缺乏实证研究临床建议和启发,然而,理论观点提供一些洞察管理者如何使用这些技术来支持临床医生学习。支持- - - - - -指令监督包括适度强化临床建议和低密集的启发,而支持监督包括低强化临床建议和基本上没有引出。认知行为理论认为,有效监督可以支持临床医师学习通过使用脚手架策略(45),特别是通过问问题。在最近的研究中,引出了主管提问(a)鼓励和引起临床医生思考和规划后续会话和/或(b),以帮助临床医生评估自己在前一交易日有效性。詹姆斯et al。(45)提出质疑可以用来帮助主管了解临床医生的知识和促进临床医生的学习通过引起自己的想法和提供反馈或临床建议。

我们预期的方法证明了一个明确的优先使用的技术,如区分技术,提供类似的功能,但不同的形式。例如,管理者打算临床医生参与体验性学习可以演示优惠使用行为排练或建模。相反,结果更紧密地反映了高和低强度的方法,虽然技术的不同强度的大小是不同的。这些技术可能提供重叠的功能,包括行为排练,症状监测,审查实践,和进步注意复习,很少使用,倾向于低协方差与其他技术。此外,支持- - - - - -指令监督、高强度的方法,是持久的,提高的可能性,监督长度可能占这些差异的方法,随后医生TF-CBT交付。或者,可能有临床医生表示需要和客户端之间的交互问题,引出监事参与支持- - - - - -指令监督和花额外的时间来监督。区分监督的影响时间和使用的技术是一个重要的未来一步通知supervision-focused实现战略的目标。

技术,几乎没有可以通知一个议程的努力改善他们的吸收和可用性在supervision-focused实现战略目标光大通信交付。在这些技术中,三个被认为是“黄金标准”技术:监督行为排练,审查实践,和症状监测,这并不包括在聚类分析由于缺乏证据表明他们可以显示有意义截然不同的使用方式。他们有限的使用可能反映了态度和挑战需要解决的可行性增加其使用。在全国范围内,62%的供应商报告从来没有使用标准化的进展症状监测措施(46),援引可行性和意识形态的挑战(例如,时间、资源限制和适当性)(47- - - - - -49)。可行性和有效性的挑战也被提出的审查实践中,由于时间和资源的限制和缺乏符合实践规范(50)。而行为排练是一个更可行的技术(51),有限的使用也被证明在监督和咨询(18,44),可能反映了临床不适参与行为排练44)。未来实现策略打算将使用这些黄金标准技术监督可能都需要努力改善他们与使用的可行性和安慰。可能的解决方案包括以用户为中心的设计方法改进的设计技术,以适应当地的上下文(52),习惯化技术来减少临床不适与技术(53),并针对规范和态度增加吸收(54)。

我们还发现模式的一致性主管从事特定的方法。当处理一个特定的临床医生、监事演示了在使用更大程度的一致性支持- - - - - -指令或支持监督,他们倾向于从事监督方法的临床医生。这可能是一个主管调整他们的监督方法的功能以适应临床医生,临床医师诱发某种方法通过问题和问题,或者两者的混合。尽管管理者经常赋予特定的监管理论模型(55),长期以来一直是承认监管需要根据被监督者的发展阶段,被管理者发挥积极作用在塑造监督(56)。一个重要的未来方向是探索的特点设置,导师,临床医生和会话,可能会影响某一特定方法的选择或启发。相关研究在很大程度上未能确定临床医生或上司特征影响实践,但发现气候向本组织的(57,58)或者是坐落在一个私人和公共机构(18监督实践)的影响。尽管如此,许多因素可能影响管理者的技术使用。例如,主管培训和暴露在“黄金标准”技术更有可能使用它们或医生证明的经验或知识的干预可能引起更多的指令和经验技巧。理解司机监督技术的使用可以通知方法将在塑造最有影响力的监督。我们未来的工作将探索多层次特征的因素包括监督会议的主管影响监督的方法。

而接受更高比例的支持- - - - - -指令监督不影响临床医生的质量稳定阶段交付组件,它确实影响他们是否交付形象曝光。过去的研究享有单位监督监督临床医生治疗依从性之间建立了联系(1)和治疗能力(17)。然而,一些监管技术的这些研究主要是在当前的研究中缺席。例如,马蒂诺et al。(17)监事提供纠正反馈基于评估的实践和技能指导使用行为排练。在我们的研究中,对实践和行为排练几乎是不存在的。Schoenwald et al。(2),发现监督,参加临床医生的坚持治疗多系统(MST)通过讨论MST评估和干预策略预测更大的临床医生坚持MST。虽然支持- - - - - -指令监督包括高强度使用富达评估、保真度评估的剂量可能没有足够高的强度影响稳定阶段。另外,稳定能力可能与高强度无论交付监管实践。大多数临床医生在这个示例支持CBT的理论取向,和发展中应对技能是常见的创伤压力和焦虑组件CBT (59)。临床医生提供cbt治疗经常表达偏好组件集中在应对技能在暴露组件(60)和暴露被评为最困难的策略来实现认知行为治疗策略(60)。这种偏好和熟悉处理组件,开发应对技能可能减少监管的重要性在这些组件开发能力。相比之下,高强度使用的技术支持- - - - - -指令监管可能会对临床医生的行为建立不适与接触的接触和感知是有害的(25在几个方面)。例如,管理者使用的建模支持- - - - - -指令监督可能提高临床医生的安慰与交付形象曝光。保真度评估,包括讨论治疗的节奏,保持治疗短暂,和客户的能力,继续下一个组件,可能会促成更及时节奏通过治疗模型和提醒管理人员当临床医生在进展延迟创伤叙事。未来的研究可以延长我们的工作通过检查监督方法的机制影响交付。

时间越长,总监督会议时间和时间每箱支持- - - - - -指令相对于支持方法值得进一步探索。5分钟的实例被描述为监督会话支持- - - - - -指令表明,短暂的监督会议不排除支持- - - - - -指令监督,但有一个明显的趋势支持- - - - - -指令监督会议时间。文献将受益于未来的研究,探索时间之间的相互作用和监督方法。临床医生在日常心理健康环境经常携带大客户申请案件,并估计时间讨论每种情况下范围从5到12分钟(12,61年)。大多数临床医生和管理者支持想要更多的时间花在监督功能最相关的光大通信(10)。探索创造性的方式来最大化的总时间监督或监管时如何花费时间短暂享有单位监督将是一个重要贡献。

本研究的优势。首先,本研究使用编码监督会议和编码TF-CBT会话,提供高质量的措施,监督技术和TF-CBT忠诚。使用编码措施还消除了常见的方法差异,存在于研究仅仅依赖自我报告的措施。现有文献中监督的检查监督的背景下研究利用外部博士级别主管或顾问。这项研究集中在享有单位在社区精神卫生监督交付治疗设置,由临床医生使用这些设置,增加研究的外部效度。使用集群的方法允许监督的特征在各种监督技术的结合。

一些局限性也应该注意。首先,监督会议TF-CBT病例,可能不能反映监督其他治疗方法。然而,平均使用的技术在我们的研究中是相似的一项研究描述监督各种治疗(18),支持普遍性。第二,样本来自组织参与了光大通信主动和上司认可CBT取向为主,可能会影响监督的准确性的方法,在本研究中。此外,我们最初的聚类分析的结果没有产生稳定的结果。我们的数据简化方法带来的风险过度拟合的集群数据,突显出这些结果的探索性质。然而,聚合效度产生的集群也支持通过与临床医生的重大关联的创伤叙事交付。最后,我们无法申请占嵌套的分类模型,如多级潜在类别分析,考虑到集团层面的小样本大小(62年),可能偏聚类结果。

5。结论

据我们所知,这是第一个研究检查监督方法基于编码的监管技术用于支持在社区精神卫生医生光大通信传输。本研究确定了两种方法,支持- - - - - -指令和支持监督,他们的使用有影响客户是否收到了创伤叙事,TF-CBT的一个重要组成部分。结果有助于描述享有单位监督检查方法提供一个起点,形状光大通信交付。我们的未来的发展方向包括探索监督司机的技术使用和在这一领域我们鼓励额外的调查通知以证据为基础的方法来塑造监管实践。

数据可用性声明

原始数据支持了本文的结论将由作者提供,没有过度的预订。

道德声明

涉及人类受试者的研究回顾和华盛顿大学的机构审查委员会批准。书面知情同意参加本研究参与者提供的法定监护人/近亲。

作者的贡献

RM、SD和议员的概念和设计研究。RM进行统计分析和写了初稿的手稿。议员导致的设计分析。RA的写的部分手稿。所有作者导致修订手稿、阅读和批准提交的版本。

资金

这项研究是由NIMH R01 MH095749 SD。

确认

我们承认行为健康和恢复的华盛顿州部门资助和支持华盛顿州TF-CBT和CBT +倡议。我们感谢所有参与组织、主管、和临床医生。我们感谢布莱斯麦克劳德博士为他修改编码的TPOCS-S监督合作,安·加兰博士在修订、咨询和露西柏林,LCSW, Susanne Upson kern博士和贝丝·库珀女士为他们的伙伴与我们合作开发SPOCS。我们还要感谢温迪斯通博士吉尔洛克,博士和Lori Zoellner博士对他们有用的评论的手稿。

的利益冲突

作者声明,这项研究是在没有进行任何商业或财务关系可能被视为一个潜在的利益冲突。

过去处理编辑宣布与作者共同创作。

出版商的注意

本文表达的所有索赔仅代表作者,不一定代表的附属组织,或出版商、编辑和审稿人。任何产品,可以评估在这篇文章中,或声称,可能是由其制造商,不保证或认可的出版商。

引用