后期的风险因素后重新连接圆周肺静脉隔离指导下病变大小指数数据重复入侵电生理学过程

介绍

肺静脉隔离(元太)使用宽窦的环形消融(国际)指导下三维映射系统是导管消融的基石(CA)为阵发性心房纤颤()(1)。然而,实现持久的元太是具有挑战性的,需要多个程序在20 - 40%的患者(1)。长期的国际质量使用点对点消融病变是与很多因素有关,包括导管tip-to-tissue接触力(CF),输出功率,导管稳定性、射频(RF)交付的时间,距离周边病变和心房壁厚(2)。如果需求的参数,确保transmurality和连续性病变(s)测定,它可以提高单个CA后元太耐用性。

CF测量导管便于创建更有效的病变(3,4)。虽然强迫时间积分(FTI)引导消融增加元太耐用性与常规CF-guided消融相比,40%的病人仍然表现出末重新连接(LR)肺静脉(pv) (4)。病变大小指数(LSI)是一种新型的损伤的标志相结合的质量FTI和应用能力,并已被证明能够强烈与射频损伤宽度和深度在体外(5)。最近,Ensite映射系统的自动标记模块(美国雅培)自动化提出了损伤标记来生成一个标签只有在指定期间要求病变形成,从而提供一个更好的机会与此过程的标准化和再现性(6)。虽然这些技术进步将减少LR的pv,使用自动标记的元太耐久性LSI-guided世华建协后软件自动病变标记还没有报道。

研究目标是:(1)确定的耐久性指数LSI-guided元太的协助下进行自动标记软件,和评估三个月protocol-mandated入侵重新映射过程拥堵的患者,和(2)来评估风险因素的LR pv。

材料和方法

病人的选择

这个前瞻性单中心研究在临床塞尔维亚的中心。连续148 CA AF程序,执行2017年11月至2019年1月,115程序被排除在进一步分析由于non-paroxysmal AF (n= 35),基质消融超出元太(n= 17),重新CA (n= 25),元太不受大规模集成电路(n= 37)或病人拒绝后续入侵过程(n= 1)。

因此,研究小组(n= 33)由拥堵的患者,接受两步消融策略,包括索引LSI-guided元太作为一个独立的CA手术是治疗和三个重复。所有的病人提供书面知情同意和研究协议是经医院伦理委员会批准。

该指数与此过程

所有患者获得最佳preprocedural抗凝4 - 6周,所有抗心律失常的药物(aad)停止至少3 - 5个半衰期在CA (1)。侵入性程序下进行深度与异丙酚镇静,咪达唑仑、芬太尼和/或氯胺酮。过程的策略是以前在其他地方的细节(7)。选择性PV造影后,收集的左心室(LA)几何圆形duo-decapolar导管(20毫米直径,房颤专注II,雅培,美国)和electro-anatomical映射系统(美国雅培Ensite精度);之后,3 d地图与分段综合的计算机断层扫描(CT)图像。食道是分段的CT扫描可视化关系后拉,消融轨迹的优化选择。

世华建协圆消融

身体的同侧的PV被国际孤立成对圆病变,包括相邻逐点详述的射频损伤部署远离光伏口约1 - 2厘米,图1。最初,每个国际圆分为2部分:“前”部分,包括上级和前国际区域,和“后”环节,由劣质和后国际区域,图1一个。在国际消融,剩余光伏活动监控使用循环导管。消融在优越的国际地区开始,继续沿着预定的国际线,环绕身体的同侧的pv。消融终点的入口和出口PV-LA块,证实了通常的节奏动作(7)。如果两个身体的同侧的PV并不在初步的国际孤立,PV活动的指导下进一步消融循环导管。身体的同侧的pv的隔离状态重新评估使用循环导管后30分钟初始隔离。所有急性PV (s)重新连接被额外的再现和封闭区域消融。患者的历史典型心房扑动(AFL)接受cavo-tricuspid地峡消融(1)。

lSI-guided消融

消融导管消融了使用CF(美国雅培TactiCath石英),导航的可操纵的长鞘(8.5 Fr, Agilis NT培养基旋度,雅培,美国)。消融设置30-35W 25-30W,前部和后部LA墙上,分别与灌溉17毫升/分钟的速度和CF目标gr到30。LSI公式集数据CF、射频交付的应用能力和持续时间(6)。区域消融被引导到预定的大规模集成电路的目标5.5 - -6.0和5.0 - -5.5“前”和“后”国际段,分别为(8,9),如所示图1一个。如果实现了大规模集成电路目标(由于低CF,导管不稳定或病人的运动),消融在同一地点重复;FTI消融期间数据监控,但没有目标。射频交付是立即终止的阻抗下降> 18(Ω)或任何阻抗上升(10)。防止食管损伤的策略包括国际轨道的修改后根据食管位置由CT (LA墙11),减少功率20-25W,射频交货时间缩短到20年代,大规模集成电路限制至5.0,减少CF < 20 g (12)和/或突然终止射频交付如果疼痛发生(1)。

病变标记被自动标记注释自动Ensite精确映射系统的模块,且仅当LSI预定义的要求得到满足。标签尺寸是直径5毫米病变达到5.0和5.5之间的大规模集成电路,与大规模集成电路> 5.5和6毫米,明白了图1 b。使用自动标记设置:病变间距= 6毫米,时间= 3和最小损伤时间= 8年代。自动标记后生成一个标签在“成功”的消融,应用射频电流终止和导管尖端感动大约4 - 5毫米沿着预定国际圈,开始一个新的消融和创建一个新的邻近病变。

重复电生理学过程

入侵重新映射过程执行3个月后指数CA。Preprocedural准备和消融策略在CA指数一样。4 pv都重新评估使用循环导管的入口和出口,和网站的数量和可能的国际循环/段LRs记录。最后,所有LRs被修饰的消融了,不管心律失常复发之间的过程。

分析烧蚀损伤参数

回顾性分析索引CA损伤数据之间的关系和需求包括整个研究的LR组(n= 33)和所有标签世华建协病变(n= 2179)。对于每一个患者,病变标记序列自动标记数据报告重新编码根据病变的视觉序列沿世华建协圆(s)的3 d地图索引,确保分析邻近病变标记在消融线。病变标签附加射频消融,适用于急性世华建协重新连接在索引过程中,包含在LRs分析。对于每个病变标记,之后从自动标记报告:收集的数据意味着功率(W),意味着CF (g),意思是阻抗下降(Ω),FTI (gs)和大规模集成电路。

inter-lesion距离的计算

为每个病变标记自动标记模块报告(3正交轴)的三维坐标图参考系统。Inter-lesion距离(ILD)中心之间的两个相邻病变是离线计算,利用勾股定理公式3 d坐标系,提出了图2 a - c。

最后,“弱”的消融参数测定值为每个国际圈,对于每个国际段,这些标签展示最低功率最小CF,最小阻抗下降,最低FTI LSI最小或最大ILD。

CA后随访

法和口服抗凝药物使用CA管理之前三个月消隐期间post-CA在所有患者。在所有病人之后,广告都停产了,而抗凝在那些CHA继续₂DS_{2 -}VASc得分> 1 (1)。

后续节奏监测由连续24小时Holter-recordings在放电,1、3、6和12个月post-CA,此后每6个月。任何(有症状或无症状)记录心房CA后心律失常,如房颤、房性心动过速()或澳式足球联盟,维持> 30秒内再次发生前3个月post-CA或post-CA 3个月后,被认为是早期或晚期复发心房心律失常(ERAA和LRAA),分别为(1,7)。

统计数据

提出了连续变量均值±标准差或中位数第25和第75百分位数,而分类变量给出百分比。连续变量是使用独立学习或Mann-Whitney测试相比,比例适当,差异是由卡方测试或评估费舍尔的测试。连续变量的截止值是决定使用接受者操作特征(ROC)分析。CA指数参数之间的联系和后期需求重新连接最初使用单变量逻辑回归分析评估,然后所有的变量p值< 0.10包含在多变量模型中,报告比值比(或)和可信区间(CI)。一个双边P值< 0.05被认为是重要的。统计数据使用SPSS软件进行(美国IBM版本20.0)。

结果

此次研究调查的对象包括33名患者(平均年龄61,差:53 - 64年);18例(55%)是男性。基线临床特点的病人了表1。

CA索引过程

常见的PV树干被确认在6例(18%),而右侧PV的门在所有患者清楚地分开。消融是开始在窦性心律(n= 23)或AF / AFL / (n= 10)。

region-prespecified大规模集成电路实现95% (IQR: 90 - 98)的所有病变以及需求。初步的侧pv隔离率双重在左侧高于右侧pv对(64 vs 33%,p= 0.014)。pv都是孤立的。

没有明显差异左侧和右侧世华建协圈对多数消融参数中给出表2(所有p> 0.05),除了消融时间明显高于左,而右侧的CF和LSI明显高于国际圈。

沿着前一个更激进的消融策略(与后)拉墙是反映在更高的射频病变,更高的功率,消融时间更长,更明显的阻抗下降,和更高的FTI和LSI(每个病变)前与后国际段(所有p< 0.001,看表2)。

30分钟的急性PV重新连接观察4/33例(12.1%),4/66国际圈(6.1%)、5/132国际段(3.8%)和6/132 PV (4.5%)。国际段的解剖分布与急性重新连接如下:2左前部分,右侧后段和1右侧前部分。PV的分布表现出急性重新连接如下:左优越PV 2,右优越的PV 2,左劣质PV 1和右劣质PV 1。所有急性重新连接被关闭,补漆总射频消融导致平均交货时间为31.7±6.5分钟。随后消融的元太典型的AFL (n = 10)或AVNRT (n = 1)是成功的在所有患者和透视过程总时间为15.1±5.1分钟。没有周期性的并发症,主要包括致命的结果,心脏填塞,中风,腹股沟血肿和食管损伤。

ERAA发现在拥堵的6例(18.2%)的形式在他们所有人,16 (IQR: 2-34)天后CA。

重复电生理学过程

中位数时间从索引重复112年入侵过程(IQR: 105 - 132)天。

LR (pv)被确认21/33例(63.6%),25/66国际圈(37.9%)、27/132国际段pv(20.5%)和35/132 (26.5%)。连接pv每个病人的平均次数为1.0 (IQR: 0.0 - 2.0)和pv的分布表现出LR如下:左优越pv 14(10.6%),左劣质pv 10(8.6%)、右优越pv 6(4.5%)和对劣质pv 5 (3.8%)。大多数连接国际段(24/27[88.9%])表现出只有1传导差距,除了3段(左前、左后和后段)显示2缺口。

世华建协圈的LR是常见的男性明显多于女性(15/21(71%)与6/21 (29%),p = 0.014),以及在左侧较右侧世华建协病变(17/25(68%)与8/25 (32%),p= 0.022),请参阅表1和图3。此外,LR往往是更常见的比后国际段沿前(18/27(67%)与9/27 (33%),p= 0.052)。

所有连接pv被射频消融成功re-isolated,不管以前临床心律失常复发。总射频消融时间和透视时间5.0 (IQR: 2.7 - 7.1)分钟和10.9分钟(IQR: 7.6 - 13.1),分别。单例心脏填塞后发生左pv re-isolation和病人经皮心包引流后完全恢复。没有遇到其他主要并发症(见表3)。

LR的风险因素

LR的国际循环

在单变量分析,国际圆的LR的左路位置显著相关国际和最大ILD (mm)世华建协圆,表4。协会也是重要的多变量分析:或3.216(95%置信区间ci: 1.065 - 9.716),左侧世华建协p = 0.038,和1.256(95%置信区间ci: 1.035 - 1.523)每增加1毫米,p = 0.021)为最大ILD国际。最大ILD显示适度的预测能力国际圆的LR(曲线下面积,AUC 0.686(95%置信区间ci: 0.552 - 0.821), p = 0.012)。截止分析,> 8.0毫米的最大ILD的敏感性为84%,特异性46%,预测需求的LR圆。图4说明了关系的最大国际ILD和3个月的隔离状态。因此,> 95%的孤立世华建协圈最大ILD≤6毫米,而> 40%的国际圈与LR的最大ILD > 8毫米。

世华建协LR的段

虽然单变量分析表明潜在的国际段的LR和几个因素之间的联系,如前的位置段,段长度、最大ILD(毫米)和最大的ILD沿着段(> 8.0毫米表4),多变量分析识别的最大ILD >在段(8.0毫米或2.884 (1.185 - 7.020),p= 0.020)作为单一的独立危险因素的LR国际段。

消融治疗后临床随访

在随访17±5个月后重复过程,第三类I / AAD治疗记忆6例(4和胺碘酮2氟卡尼)由于发现ERAA (n= 3),频繁室性过早搏动(n= 2)或LRAA (n= 1),而26患者接受β受体阻滞剂。全部12个耐用元太第一次消融手术后患者随访期间无房颤。入侵后EP研究重复和第二消融(PV重新连接被关闭的n= 21患者),房颤的自由是32/33 (97%)。

讨论

这33拥堵的患者的前瞻性研究经历了一个结构化的侵入性的治疗策略包括索引LSI-guided世华建协和3个月protocol-mandated重新映射过程证明了LR (pv)在64%的患者和38%的需求。国际的LR是独立与世华建协病变的左路位置和最大ILD邻近病变之间国际循环。的最大ILD > 8毫米LR显示一个重要的预测价值。

标记的病变元太的质量和耐用性

实现连续和元太透壁的世华建协病变(s)在单个CA使用逐点详述的射频消融过程是具有挑战性的,取决于几个因素,包括CF,输出功率,在射频导管稳定交付,射频交付,邻近病变的连续性和壁厚(2)。

在恒功率和射频交付时间,CF病灶大小的关键因素(13)。虽然CF-measuring导管(vs . non-CF-sensing导管)改进此程序的有效性,很大一部分(62%)的患者还表现出的LR pv作为房颤复发的衬底(3,4)。为了进一步提高元太过程一些新颖的射频损伤质量的标记,如FTI、大规模集成电路和烧蚀指数(AI)最近提议(2- - - - - -4,8,9,14)。FTI集成总CF应用射频交付的时间(2)。在体外研究表明FTI之间有良好的线性相关和射频损伤大小(5)。此外,元太使用常数FTI > 400 gs的目标几乎永久隔离的pv患者的比例翻了一倍,而常规non-CF-sensing元太过程(65%比35%),但由于过度的心脏穿孔率(8%)(4)。

(即使用加权的指数公式。,LSI and AI) which incorporate CF, ablation time and power,在体外关联与损伤尺寸比FTI (5,15)。最低的人工智能在国际圆是持久的元太的独立预测因素(16)。最近,真正的耐久性AI-guided元太,针对人工智能> 400 > 500年后和艾城的前壁,测试在持续性房颤患者前瞻性(17)。在两个月的protocol-mandated重复电生理学研究中,所有pv被孤立在78%的病人(17)。此外,小型临床研究表明,元太受人工智能或大规模集成电路提供了一个低利率的急性/休眠PV重新连接(2 - 14%)(8,18中期单一过程)和一个优秀的临床成功拥堵的患者(> 90%)(9,18)。

元太非常苛刻的过程,及其成功,安全显著和持续时间取决于运营商的经验(19)。此外,人工注释的病变标记在元太容易主观评价导管稳定性和位置在射频分娩。为了使此过程更可再生的,两个自动病变标记软件(例如,图的Visitag Biosense韦伯斯特,美国和Ensite精密的自动标记——艾伯特,美国)开发基于导管稳定性(6)。这些模块注释一个新的标签只有在预定义的标准持续消融会话期间得到满足,确保一个更标准化的过程(6)。

的lSI-guided元太

我们所知,我们首先分析真正的耐久性LSI-guided了元的协助下进行自动标记软件自动化病变标记注释(8,9)。根据之前的临床研究和不均匀的壁厚,我们的消融策略目标LSI 5.5 - -6.0和5.0 - -5.5厚前/优越(2.8±1.1毫米)和薄后/劣质国际段(1.7±0.8毫米),分别为(8,9,20.)。

尽管LSI-guided元太在我们的研究中证实急性国际和PV重联率很低(每个应用。5%),随后的利率LR (PV)患者中,世华建协圆圈和PV相当高——64%,分别为38%和27%。然而,大多数连接国际段表现出只有单一的传导差距,通常在左边侧脊和后国际段,反映出一个相当一致的前消融最剩余的部分国际圈。的独立危险因素国际的LR左世华建协位置和更长的最大ILD沿着国际(毫米),LR概率增加3.2倍和1.25倍,分别。此外,重新连接更普遍男性和前国际段。这些发现并不令人惊讶,因为左边侧脊是最厚的肌肉拉墙的一部分,达到> 4毫米厚度(20.)。此外,CF在元太是显著降低位置在左边的pv(与右pv),特别是在左边的侧脊(3)。当CF弱,长射频交货时间是实现目标所需的大规模集成电路(2)。然而,保持导管位置在侧脊稳定扩展射频交付可以非常具有挑战性的,可能影响病变质量(1)。

建立连续逐点对点射频消融消融不仅需要每个病变沿线的最优的质量,但也最优距离邻近病变(2,16)。消融病变有一个椭球形状和直径大于70%他们的深度,和病变直径较小的表面(心内膜和心外膜)表面比心肌内的更深。因此,大量重叠的邻近病变是行连续性的先决条件,这可能是更重要的厚墙拉地区(2)。

交付病变之间的距离是一个组织消融线的连续性的关键决定因素在体外和没有差距应该保持视觉损伤分离时< 1.5毫米高于邻近病变的意思是大规模集成电路(21)。临床研究公认的最大ILD(中心之间的两个相邻病变)作为一个独立的危险因素的LR pv /需求,更好的元太/世华建协耐久性患者比那些最大ILD < 6毫米宽inter-lesion差距(16)。元太的“关闭”协议(纸箱包装,Biosense韦伯斯特),结合人工智能区域目标,引导元太的最大ILD < 6毫米沿着世华建协圈,提升很高的初步的同侧的元太(98%),急性PV重联率低(3%),和优秀的1年期节奏单一过程的结果(94%)(22)。

当前版本的Ensite精度不提供实时ILD数据在消融。在我们的研究中,ILD回顾性计算,使用一个简单的数学公式。出现的最大ILD > 8毫米高灵敏度但低比LR的标志,因为有很多重叠最大ILD患者表现出与那些没有表现出重新连接。这一发现可能是由几个因素来解释。首先,预先存在的纤维化unablated地区沿着预定国际条线可以促进国际段的隔离,尽管大量inter-lesion差距(s) (23,24)。此外,自动标记软件显示3 d球标记与预选的直径(例如,4毫米,5毫米,6毫米)通常不完全匹配的大规模集成电路实现,所以可能会影响视觉评价消融线的连续性。此外,视觉差距以及国际段叠加的食道被跳过,因为安全问题。最后,患者“广泛”差距以及国际(例如,ILD > 6毫米)或“最优”世华建协圆(s)被排除在分析以往的研究(16,17),但不是在我们的研究中。我们相信未来的更新(s)自动标记软件应该提供一个实时ILD反馈给操作员在沿着消融导管重新定位线和能力选择损伤标记大小按照大规模集成电路实现。这些改进可能会进一步增加LSI-guided元太耐久性。在我们的研究中,视觉的一致性世华建协病变确保较低的急性PV重新连接速度指数CA。然而,实时ILD数据不可用在烧蚀导致次优ILD国际和LR率大幅上升,可能由于解决水肿相邻病变手术后的几天或几周内(25)。

限制

患者的数量在我们的研究是小型的,伦理问题限制arrhythmia-free患者的转诊protocol-mandated重复入侵过程。

符合机构的协议,在接受了手术治疗深镇静,虽然全身麻醉是不习惯,可能会影响在国际ILD。虽然全身麻醉(与深镇静)提供了更好的导管稳定性和可能减少光伏重新连接速度重做CA患者临床房颤复发(26),最近的荟萃分析报道相互矛盾的结果(27)。

腺苷测试没有完成,和休眠传导差距可能错过在索引过程。然而,最近的研究表明类似的PV末重联率腺苷试验和30分钟之间的“等待”战略后,索引元太(28)。

食管温度监控并不可用,但是另类推荐策略(1,12)防止食管损伤使用(见部分)的方法。此外,在以前的研究(9)LSI-guided与食管温度监控、元太没有安全问题期间报告后壁消融。

结论

尽管LSI-guided世华建协,使用自动标记自动标签软件,确保一个非常低的急性PV重联率约5%,LRs仍然是常见的。三个月协议规定重新映射研究,LR (pv)被认为在64%的患者中,38%的国际的圈子里,21%的国际段和27%的pv。然而,大多数连接国际段显示只有一个传导差距,是最常见的侧脊。世华建协圆的LR的独立风险因素是国际的左路位置和最大ILD越国际指数CA中创建过程。的最大ILD > 8毫米是一种高灵敏度的标志后世华建协重新连接。我们的研究表明,实时的可用性ILD反馈给操作员在索引过程可能会提高单个CA后元太耐用性。

数据可用性声明

原始数据支持了本文的结论将由作者提供,没有过度的预订。

道德声明

涉及人类受试者的研究回顾和塞尔维亚的临床中心伦理委员会的批准。患者/参与者提供了他们的书面知情同意参与这项研究。

作者的贡献

NMM和MM执行所有消融过程,数据收集、统计分析和准备手稿。正义与发展党、VK、VV显著贡献入侵消融过程。南和TP的解释数据和手稿准备。所有作者的文章和批准提交的版本。

确认

作者欣赏Bahnik Jan和Golubovic尼古拉从手稿的雅培的帮助和技术支持。

的利益冲突

从艾伯特NMM已收到咨询费。

其余作者声明,这项研究是在没有进行任何商业或财务关系可能被视为一个潜在的利益冲突。

出版商的注意

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