凝血和出血的管理在小儿体外膜肺氧合:临床场景和审查

介绍

超过7000 ECMO病例报道2016年体外生命支持组织。其中,近三分之一代表新生儿或儿科患者(1)。医学界提出了独特的挑战,所有团队参与的管理这些通常非常复杂的病人。医学界最经常使用的迫在眉睫的危险的患者死于呼吸衰竭、心力衰竭或两者的结合。作为医生的知识关于这个方法的支持和安慰的增加,适应症ECMO继续扩大和相对禁忌症似乎变得不那么难以克服。结果,凝聚团队管理医学界面临的障碍患者也变得更加多样。

管子为医学界可能计划,在这种情况下,底层可以很大程度上纠正凝血异常,也可能发生在活性体外心肺复苏术(ECPR)。ECPR病人往往会有更大的凝固赤字ECMO初以来这些电路与晶体可能而不是红细胞(RBC)和新鲜冷冻血浆(FFP)。此外,很少有时间正确,有时甚至评估潜在的程度对这些病人止血异常。随着支持的持续时间增加如此止血和/或血栓性并发症的风险。各种方法可能需要凝固的支持包括:替代实验室监测、抗凝的变化,输血支持,利用各种止血剂,治疗pheresis和其他疗法。

在我们的机构,医学界患者都是由一个多学科小组由儿科治疗或心血管外科医生,重症监护医师、perfusionists,床边护士、药剂师和输血医学和凝固病理学家。其他团队,如肺学,心脏病,新生儿学和传染病可能涉及取决于每个特定病人的需要。我们相信这种多学科的方法改善了医学界的服务和提供最好的照顾这些病人。医学界一直在利用~ 50个病人每年在过去的3年我们的机构(范围:44-58)。大多数的这些是心血管重症监护患者(57%)一个额外的23%的患者在新生儿重症监护室和儿科重症监护病人的20%。

我们从每个病人,我们认为,重要的是,我们反思我们的经验来评估可以提高在未来的管理策略。下面我们现在各种临床情况我们遇到输血医学和凝固病理学家和我们的医学界团队一起工作。

凝固的评估和管理

场景1

non-coagulopathic小儿患者肺部疾病不确定的病因是放置在ECMO。支持持续了72天,而团队完成检查和后续治疗。课程是由多种复杂出血问题,包括:插管部位出血,口腔渗出,深刻的鼻出血,消化道出血。尽管与多个止血剂治疗,肝素活性保持稳定没有重大调整和全电路改变从来不是必需的。是观察抗凝血酶(在)活动增加150 - 170%对于大多数ECMO课程。

上面的场景中,除了抗凝血酶持续升高,在儿科医学界的设置并不少见。在我们的机构,医学界经常被用来支持病人的呼吸功能,同时可以确定潜在疾病或治疗。尽管在这种情况下管子没有凝固的一大挑战,支持这些孩子几个月机械支持越来越具有挑战性的出血和血栓性并发症的风险增加。出于这个原因,重要的是保持一致的水平的抗凝和凝固的支持。

一般的监控

凝固状态监控使用我们医学界面板(详细表1),获得每6 h。此外,大多数患者是另外监控日常旋转thromboelastogram (ROTEM)和血浆血红蛋白。凝血酶原时间(PT)和局部血栓形成质与hepzyme (PTT-hepzyme)告诉团队底层凝固状态。基于这些结果,等离子体可用于纠正潜在的凝血障碍。这些测量也帮助团队确定病人是否发展中播散性血管内凝血(DIC)、血浆置换的情况可能是必要的。PTT-hepzyme还可以给凝结团队重要的线索hypercoagulable状态的存在。缩短PTT-hepzyme可能表明增加水平的因子(FVIII)和/或循环凝血酶,从而增加血栓形成的风险在病人和电路。相比之下,意外延长PTT-hepzyme, PT不成比例,可能另外狼疮抗凝剂的存在。及时识别这些hypercoagulable状态推动团队增加肝素剂量或考虑使用血浆置换,以避免增加血栓性并发症。

没有共识所需的适当的血小板和纤维蛋白原水平医学界患者。事实上,频繁的血小板输血,同时减少出血并发症的风险,是有代价的。血小板因子4 (PF4)与肝素结合,降低其生物利用度,减少其影响。然而,国外医学界也激活血小板表面,减少他们的活动和寿命。我们建议> 100000 /μL血小板计数(100×10⁹/ L)对大多数病人在ECMO。这个级别可以调整根据出血或血栓性并发症。病人在ECMO标准剂量为5 - 10毫升/公斤病人< 35公斤或1 apheresis患者血小板单位> 35公斤。我们也倾向于降低阈值,如果病人不出血和/或这个级别是不合理的维护。我们的纤维蛋白原目标> 200 mg / dL (2 g / L)。管子后,这个水平通常可以很容易维护,而不需要频繁的沉淀物输血。当使用沉淀物时,每10公斤的剂量是1 - 2单位。纤维蛋白原水平也可能增加由于急性期反应炎症状态的设置或感染。重要的是要注意,不能维持血小板和纤维蛋白原的目标似乎不并发DIC患者出血或活动是一个重要的线索快速消费发生在电路或组件的电路和一个指示器应考虑改变。

监测肝素的影响

依诺肝素(肝素以后)通常是医学界的抗凝剂的选择,然而,抗凝监测方法在此设置机构之间相差很大2)。在我们的中心,我们通过各种方法监测肝素效应包括:激活凝血时间(ACT), anti-Xa化验,PTT和ROTEM。解释每一个病人的临床状态,电路状态和其他实验室数据做出最明智的决定可能与肝素调整的必要性。行为仍然是用于在美国和大部分的中心仍然可用于快速检测中心。使用行为的好处包括快速周转时间和小样本大小(3)。然而,重要的是要记住,该法案是一个全球性的止血措施。因此,行为结果不仅反映了肝素的水平,但也可能反映凝血激活和病人因素,如体温过低(4)。缺乏血小板、血小板功能障碍,低纤维蛋白原、凝血因子异常和血液稀释另外影响法案(5)。对病人在ECMO,行动的结果应该与这些额外的解释变量。血小板功能障碍或hypofibrinogenemia检测到的行为可能导致under-heparinization和血栓性并发症的风险增加。一些研究还发现缺乏行为之间的相关性和肝素剂量(6,7)。

当我们利用各种测试来评估肝素的效果,我们主要依靠anti-Xa滴定测定(8)。anti-Xa试验措施Xa只有肝素的影响因素,因此一般不受其他影响凝血异常。在儿科的一项研究中,伟诚等人报道中度肝素剂量相关性强,anti-Xa活动(6)。欧米拉和他的同事描述了一种监控协议使用anti-Xa每6 h。这被发现与更少的调整肝素率和减少抽样要求(7)。这是特别重要的在我们的新生儿有时需要频繁的输血的患者由于抽样的要求。测量使用肝素影响anti-Xa也已被证明能够更好地与电路相关的结果比法案(9)。最后,使用anti-Xa试验结合thromboelastography和被证明减少输血的必要性和出血性并发症(10)。然而,像法案,anti-Xa化验有局限性。这个显色试验依赖于有色化合物的检测在405 nm (11)。更高水平的添加牛体内因素Xa剩余样本中增加颜色检测并反映肝素少活动。因此,发生问题导致样品高血浆血红蛋白,高胆红素和/或脂血,都反映了肝素水平低于实际上是礼物。Anti-Xa水平是下降了0.03 - -0.05每100 mg / dL国际单位/毫升(1 g / L)增加血浆血红蛋白或胆红素增加6 mg / dL(103μmol / L) (12)。再一次,重要的是,医生管理医学界患者意识到这些干扰,使肝素不增加supratherapeutic水平。医学界临床医生使用anti-Xa化验也应该意识到如果他们的机构分析使用一个外生的来源。特别是新生儿和儿科患者,分析外生的来源不太可能准确反映在活的有机体内肝素的地位,这些患者会经常有内源性的低水平。在anti-Xa水平被认为是不准确的情况下,其他方法评估应考虑肝素的影响。

PTT是首选我们组所使用的“后备”方法监测肝素的活动。值得注意的是,PTT可能在新生儿生理上延长,使建立的参考范围不可靠。然而,我们的临床实验室利用hepzyme,让我们看看PTT的底层地位,因此,可以适当调整所需的目标。PTT已被证明与肝素剂量和更好地关联与少出血时用于监测儿科患者相比在一项研究(13)。如前所述,PTT可能影响水平的提高FVIII医学界患者是一种常见的发现。PTT低于目标,即使有一个适当的anti-Xa试验,可能表明需要增加目标anti-Xa水平。在监测方法之间存在分歧的情况下,最终确定关于更改抗凝后才进行一次彻底的临床评估和讨论病人和电路的状态。

抗凝血酶(在)

类似于其他儿科ECMO凝固问题,需要在此设置是一个悬而未决的问题。甚至在中心做监控和替换,有广泛报道的变化目标(2)。我们的制度目标是> 80 - 100%的活动。当病人有低于预期,我们使用一个标准剂量50 Thrombate U /公斤^®。Thrombate^®是批准人为在患者遗传缺陷(14)。然而,新生儿患者有生理缺陷的正常水平低至39%的成年在正常水平,新生儿(15)。这个生理减少进一步加剧了新生儿败血症(16)。几项研究已经检查的影响,政府对新生儿和儿科患者不同的结果(17- - - - - -22)。121年儿科患者,大约四分之一的在ECMO,瑞尔森等人证明了高anti-Xa试验水平,降低肝素的需求,报道没有出血并发症在管理(19)。当评估一个瓶的政府(1000 U;平均每公斤241 U)瑞尔森等人也没有不良事件报道,但重要的是要注意,肝素剂量下降了50%的时候管理局(18)。其他研究已经证实缺乏出血并发症在治疗(20.)。严格控制抗凝的更换也报道;然而,这并不影响ECMO电路的寿命(17)。在我们的病人,我们发现,我们通常可以避免连续增加肝素剂量和使用在更换时实现更稳定的水平。几乎所有病人在我们的机构接受肝素接收至少一剂集中。新生儿人口很大程度上需要至少每日给药一次,而不是很少这些病人接受两个或两个以上的每日剂量,特别是在ECMO课程的开始。在儿科人口变化很大的补充,但总的来说,这些患者需要更频繁的给药来维持我们的目标。奇怪的是,我们已经确定了几个ECMO病人有为过升高水平在整个医学界没有时间更换。在我们的经验中,这些患者与更少的需求保持稳定的肝素的需求调整。的使用,一个昂贵的医药代理,已经被证明可以减少的速度抗肝素在心脏搭桥的设置(23),可能会看到越来越多地使用设置的儿科医学界为了避免这种并发症,但还需要进一步的研究。同时,作为临床医生更舒适的使用替代抗凝血剂,是否要替换的问题可能会变得过时了。

血浆血红蛋白

机械循环接受ECMO支持与血管内溶血。溶血与测量血浆血红蛋白> 50 mg / dL (0.5 g / L)是在~ 10%的儿科和新生儿患者和在多达14%的病人需要ECPR的新生儿人口投资的数据(1)。这是形成鲜明对比的报告表明更高的个人中心的溶血率在这些人口(24,25)。差异报告的溶血病人的数量很可能归因于可变性或缺乏protocolized监测机构。数据还表明,这个问题是更常见的在儿科人口溶血复杂医学界报道只有5 - 6%的成人患者(1)。溶血的发展是一种严重的并发症在儿科和新生儿ECMO因为各种各样的原因。例如,高血浆游离血红蛋白导致血栓形成由多种机制。增加一氧化氮的清除游离血红蛋白导致激活的内皮细胞和血小板激活/聚合(26)。游离血红蛋白的存在也已被证明能够增加血小板粘附与A1域交互的血管性血友病因子(VWF),从而形成稳定的microthrombi设置的高剪切应力(27)。

血栓的发展由于高血浆血红蛋白有助于在医学界患者发病率增加。风险因素与溶血包括在线血液滤过、静脉入口压力、氧合器的类型,泵的速度(24,25,28)。溶血也可继发于患者因素和套管尺寸。增加电路中的凝血也导致溶血。在最近的一项研究由道尔顿et al .,高每日血浆血红蛋白水平与低体重、低剂量肝素(IU /公斤),和肾功能不全的发展(28)。其他研究报告增加死亡率增加血浆血红蛋白水平(24,25)。值得注意的是,高血浆血红蛋白的存在干扰监测生色anti-Xa化验,给肝素水平低的假象,把病人放在被over-anticoagulated结果的风险。由于这些原因,我们相信,每天监测血浆血红蛋白适当ECMO凝固管理至关重要。在我们的机构中,我们使用截止150 mg / dL (1.5 g / L)使用分光光度法(HemoCue等离子体/低Hb光度计,沥青,加利福尼亚州)开始考虑电路改变或血浆置换以避免持续的溶血的有害影响。同样重要的是,医学界临床医生认识到潜在的preanalytical(溶血由于放血)和分析(黄疸或脂血症的标本)错误,并相应调查如果额外溶血的迹象,如血红蛋白尿或增加LDH,不是现在。

出血的治疗

当评估出血,凝血之间的平衡,我们的主要目标一直是治疗出血,即使包括系统性止血剂的使用,如氨甲环酸或血管性血友病因子,改变电路如果治疗导致电路故障。然而,电路改变不是一个良性的过程,会导致凝血障碍由于血液稀释,体积过载和炎性变化与表面接触新的外交有关。这些问题构成一个额外的威胁病人时,应考虑选择如何在ECMO病人出血的方法。出于这个原因,我们试图尽量使用non-systemic代理。我们一般升级治疗出血,考虑减少抗凝治疗后,呈现在图1。出血在医学界发生因为各种各样的原因,其中包括获得性血管性血友病综合症(aVWS)、血小板减少症、血小板功能障碍,hyperfibrinolysis、凝血病(8,29日)。

获得性血管性血友病综合症(aVWS)

AVWS是一个著名的凝血异常发达在儿科病人在ECMO支持包括(30.,31日)。在我们的机构中,描述的是文学(32由第一天),医学界患者出现aVWS post-ECMO通常逐步恶化在医学界课程(33)。AVWS在医学界被认为是相关损失的高分子量多聚体(HMWM)电路中由于高剪切力。然而,尽管它可以接受ECMO协会,临床意义(关于止血仍存在争议34)。根据我们的经验,最好的和最可靠的方法确定的存在和严重性的aVWS是通过多聚体分析血管性血友病因子(VWF)活动抗原比并不总是关联HMWM破坏程度。我们的制度标准是执行每周VWF测试包括FVIII水平、VWF抗原,VWF活动,VWF活动抗原比和半定量多聚体分析。然而,我们不与aVWS经验治疗病人,不管测试结果,除非有临床显著的出血,不能归咎于常规凝血障碍和/或出血对标准治疗。

主要关心的相关治疗aVWS没有出血是血栓性并发症的风险增加。外生VWF管理局将不可避免地增加FVIII和VWF抗原,从基线可以活动,根据我们的经验,增加凝血ECMO电路和血栓形成的风险病人。血栓形成的风险尤其高患者已经发生急性期反应高基线FVIII和VWF。出于这个原因,我们的设备执行每周aVWS VWF分析不仅要确定严重程度,还决定FVIII和VWF抗原水平,从而更好地确定血栓形成的风险。这种风险受益分析来确定执行VWF补充可能受益的病人。VWF补充在美国作为血管性血友病是可用的^®(人类派生VWF)和Vonvendi^®(VWF重组)。Vonvendi^®,与血管性血友病^®,不包含FVIII因此从Vonvendi急性血栓形成的风险^®输液是理论上更低。尽管如此,Vonvendi^®仍将增加VWF抗原FVIII最终导致增加。在我们的机构管理VWF补充通常仅限于两剂。常规剂量对VWF注入在我们机构是血管性血友病30 IU /公斤^®或50 Vonvendi IU /公斤^®这可能是重复一次,初始剂量后6 h。小心监测病人的新的血栓形成和ECMO电路新的血栓形成强烈建议。幸运的是,从ECMO aVWS迅速解决后拔管(35)。

局部及全身纤溶

纤溶,ε-aminocaproic酸(Amicar^®)和氨甲环酸,常用在医学界的机构设置。我们有好的成功治疗口腔与局部渗出氨基己酸口腔拭子。Oxymetazoline (Afrin^®)通常是第一个用于鼻出血,但对于一些棘手的出血的情况下,用纱布包装浸泡在氨甲环酸也被有效的在我们的经验。我们使用一些手术后全身纤溶,如先天性膈疝修复或气管造口术,28 h。Amicar^®曾被证明能减少手术部位出血(36)。对于Amicar^®丸,我们的机构使用100毫克/公斤,后跟一个连续注入围手术期30毫克/公斤/人力资源的设置。氨甲环酸,4毫克/公斤丸其次是1毫克/公斤/小时。

替代治疗出血

场景2

儿科病人放置在ECMO在气管导管呼吸衰竭发生出血和胸部x光发现肺出血。病人血液流动不稳定,球队想避免电路变化。

喷雾或肺内的止血剂

肺出血是一个出血的并发症在医学界患者(1,37)。喷雾氨甲环酸被描述为棘手的肺出血患者的治疗选择(38- - - - - -40)。在我们的儿科患者肺出血在ECMO发展,我们建议喷雾氨甲环酸。我们使用250毫克的剂量(250毫克2.5毫升生理盐水)对小儿患者< 25公斤,500毫克(5毫升生理盐水500毫克)25公斤以上的病人服用每日三至四次,如前面已描述(40)。这种干预经常帮助我们减少或停止肺出血,而无需完全停止抗凝或使用系统性止血剂。氨甲环酸的直接应用程序使用支气管镜(5毫升生理盐水500毫克)也被描述报道好响应(39)。在未来的审判,Bafaqih和他的同事们表明,喷雾氨甲环酸在大约50%的患者工作。在患者持续出血,治疗是升级的重组激活因子VII (rFVIIa)剂量的35μg /公斤2毫升的盐水,它实现了响应在一个额外的33.3% (40)。理由使用肺内的rFVIIa是静脉注射rVIIa不到达肺泡,而肺内的rFVIIa可以直接与组织因子在肺泡止血不损害氧传输(41)。使用rFVIIa,直接应用与支气管镜检查或喷雾器,描述了几组治疗肺出血使用各种剂量(42- - - - - -46)。目前,我们的做法是使用的剂量rFVIIa 50μg /公斤50毫升的盐水在病人现有的由支气管镜肺出血或开发出血在支气管镜检查。我们没有经历过不良结果使用氨甲环酸或rFVIIa通过这种方式,但进一步的研究在肺内的止血剂在医学界的设置应该执行。

ECMO治疗血浆置换和紫癜Fulminans

场景3

儿科病人的礼物DIC和呼吸衰竭。venovenous病人插管(VV)医学界,但迅速变得不稳定,需要转换venoarterial医学界。凝血障碍正在积极处理血浆、血小板和沉淀物输血,然而,凝固目标无法维持。血小板是< 50000 /μL (50×10⁹/ L)尽管频繁的输血。病人也发生弥漫性紫癜在胳膊和腿上。

血浆置换在ECMO治疗

越来越多的报告并发ECMO治疗血浆交换(TPE)中所描述的文学。回顾性分析293年76例程序执行,53个儿科,表明并发医学界和TPE在技术上是可行的和可以忍受的,低钙血症是最常见的并发症(47)。TPE执行与医学界对类别1或2迹象机密的美国社会Apheresis (ASFA)的指导方针。山丘与医学界最常被描述在器官移植排斥的患者败血症和多器官功能衰竭,或血小板减少症多器官功能衰竭(TAMOF) (48- - - - - -52)。败血症和多器官功能衰竭和TAMOF目前三级适应症TPE (53)。TAMOF器官衰竭,血小板计数< 50000 /μL (50×10⁹/ L)和血栓性微血管病。这是由于低水平的disintegrin和金属蛋白酶与血小板反应蛋白motifs-13 (ADAMTS-13),增加了超大型血管性血友病多聚体,导致VWF-rich血栓微脉管系统(54)。TAMOF患者的死亡风险特别高;然而,TPE可以取代ADAMTS-13和逆转器官功能障碍(55)。其他研究已经证明了改进的结果TAMOF对待TPE,尤其是在早期进行器官衰竭(56)。

山丘已经执行了儿科医学界患者在我们的机构出于各种原因,包括TAMOF。去年,将近15%的医学界患者并发血浆置换治疗。表2列出了“ECMO-related”原因,TPE将被认为是在我们的机构。我们经常考虑使用TPE各种凝血障碍患者。患者极其纤维蛋白原水平升高(> 700 mg / dL或7 g / L)和高FVIII由于急性期反应被认为是限制的不利影响血浆置换hypercoagulable状态病人和电路。我们还执行pheresis多个患者并发严重出血,凝血以“重置”潜在可凝结的状态。为TPE凝固重置和hypercoagulable状态通常只执行一次拖延测量而发起的其他疗法。为TPE高血浆血红蛋白作为最后的手段执行如果溶血不是纠正后电路或电路元件改变(图S1)。这通常发生由于已知或怀疑血栓插管,或在新生儿患者小套管不能更大。血红蛋白水平> 13 g / dL (130 g / L)也与溶血(57)。所有TPE在ECMO在我们执行机构使用100%的FFP替换。山丘可以只使用肝素,在这种情况下,连续监测与行为是在程序执行的,并相应地调整肝素。病人开始或那些似乎hypercoagulable,局部枸橼酸抗凝(ACD)除了系统性肝素。大多数病人也放置在一个连续的钙滴在手术中避免低血钙症的并发症(58)。这可能是由于ACD FFP或者如果用作辅助抗凝。成功的TPE医学界也被报道使用bivalirudin作为抗凝剂(59)。

蛋白质C集中

紫癜fulminans DIC的设置中可以看到,特点是多个紫癜和瘀斑的发展由于小血管血栓形成。凝血因子消耗因DIC导致低水平的抗凝和促凝血的因素。特别是,蛋白C (PC)水平在儿科患者休克,DIC和传染性紫癜~ 20%成人水平(60)。在病人对我们的机构和发展紫癜fulminans,我们提倡更换电脑。Ceprotin^®是一个电脑集中,批准用于治疗先天性缺电脑在儿童和成人患者(61年)。已经有多个报告的标示外使用的设置pupura fulminans (62年- - - - - -65年)。我们使用剂量50 U /公斤每天三到四次,根据基线值,如果病人接受并发TPE。其他团体所描述的使用持续输注和间歇丸(100 U /公斤)(64年,65年)。如果TPE计划,管理电脑发生之前和之后6 - 8 h TPE在我们机构。在我们看来,这限制了紫癜的传播和持续时间,在这些患者少导致组织坏死。减少预测脑膜炎球菌血症患者的发病率和死亡率和紫癜fulminans当收到电脑报告由白色et al。(63年)同样的,另一个研究报告改善实验室DIC的标志和主观改善病人当电脑管理患者感染性紫癜fulminans引起的各种细菌(62年)。患者的回顾性研究电脑集中在德国由Veldman等人报道,有比预期少皮肤移植和截肢,这电脑管理是良好的(65年)。这些数据表明,PC应该考虑管理计划的一部分与紫癜fulminans病人。最近的四个病人接受并发TPE和电脑集中在我们的机构,所有幸存的急性发作与紫癜fulminans TAMOF,拔管和放电和75%最终幸存下来。

替代抗凝

场景4

儿科病人出现拥堵,发烧和呼吸困难。他是放在机械通风,不久插管VV医学界。一个完整的电路改变必须执行在前12 h。尽管anti-Xa水平在0.4和0.6之间国际单位/毫升,和90年代PTT平均>,有凝块在快速地重新汇聚起来第二巡回法院在未来12 h。第二电路改变之前,抗凝和PTT的目标转向bivalirudin 60 - 80年代。不需要进一步电路变化在未来7天的医学界。

肝素钠

肝素的抗凝历来为医学界的选择,只有肝素诱发大例外是已知或疑似患者血小板减少症(打击)。抗凝剂的主要作用机理,增加在Xa和花絮”因素的影响。尽管变化监测和个别病人对肝素的反应,肝素仍然很受欢迎,因为它迅速开始行动,平均90分钟半衰期和可用性逆转剂(鱼精蛋白)(8)。正如上面提到的,很多因素影响肝素的功效。结合蛋白质,如PF4、胶原蛋白、血小板特异性的结合,加速间隙在医学界都能导致肝素耐药(66年)。在我们的机构,我们定义肝素抗性迅速增加血栓负担尽管足够的抗凝或无法达到抗凝治疗尽管肝素剂量> 40 - 50 IU /公斤/小时。抗肝素会导致快速电路故障。图S2描绘了一个氧合器,快速失败由于凝血,连同其他常见网站ECMO电路内的纤维蛋白沉积。

Bivalirudin

Bivalirudin直接凝血酶抑制剂,FDA批准用于成人接受经皮介入(67年)。然而,主要是因为,它已经越来越多地使用在医学界的设置。打击的特点是快速减少肝素和血小板为5 - 14天后可能出现血栓性并发症,甚至危及生命。值得注意的是,这在成年人更频繁地发生。在我们的儿童机构,我们没有改变抗凝ECMO由于冲击,但由于转向肝素抵抗。2018年,bivalirudin被用作抗凝~我们医学界患者的12%。如肝素、bivalirudin半衰期迅速开始行动,短(8),使其适合使用在医学界的设置。此外,bivalirudin也作用于clot-bound凝血酶的优势,而非肝素。然而,缺乏医生安慰与抗凝剂,这可能至少部分归因于这样一个事实:没有逆转剂。另一个问题有关的使用bivalirudin无法继续监控潜在的凝血障碍的PT也将成为长期在此设置。更频繁的变化PTT使用肝素作为抗凝剂与bivalirudin已经确定(68年)。在一个单独的回顾性研究,Ranucci等人证明了使用bivalirudin医学界有关总失血量少、输血需求(69年)。他们另外bivalirudin患者证明成本减少,尽管成本较高的肝素抗凝相比(69年)。系统回顾可用的出版物使用bivalirudin ECMO抗凝的确定有很大的可变性bivalirudin是如何使用的,特别是当谈到丸、指标,并注入率(70年)。Bivalirudin疗法在我们中心是使用PTT监测目标的60 - 90年代,这可能是调整基于单个病人血栓负担和特征。治疗开始没有丸剂量,通常在注入0.15 - -0.20毫克/公斤/小时,这是类似于出版的儿科数据(70年,71年)。我们还没有确定出血并发症的发生率的变化当使用bivalirudin肝素相比。在我们的经验中,bivalirudin剂量需求短期医学界普遍稳定运行。然而,随着时间的推移增加剂量的要求已经证明(71年)。进一步研究利用bivalirudin这个设置是必要的。其他直接凝血酶抑制剂的使用,argatroban和lepirudin儿科医学界也被描述的设置(72年,73年)。

结论

“一刀切”儿科医学界患者凝血管理方法是不切实际的。策略可能为一个病人可能有害的工作。每个病人的状态必须被评估的个人实验室数据和临床特点。出于这个原因,我们的机构将凝结团队融入多学科小组管理医学界患者。凝结团队的重要组成部分,是多学科小组将实验室发现与临床结果。我们的评估包括频繁监测肝素活性和潜在的凝固状态。此外,基于自由血浆血红蛋白升高的临床和实验室的重要性,这是每天监测。,团队必须注意因素干扰实验室数据。医学界患者适当的管理,实验室支持是必要的和凝固和血液学实验室应提供不间断的。尽管精心管理,在医学界用止血剂治疗通常是必要的,应以一个深思熟虑的方式,考虑到持续出血的后果和电路的潜在有害影响的变化。 Alternative, non-systemic methods of managing bleeding should be considered when available. TPE is an emerging modality used to treat coagulopathy in ECMO patients, particularly in the setting of TAMOF. There is an increasing amount of evidence available for the use of bivalirudin in ECMO patients in the setting of HIT or heparin resistance, and this anticoagulant should be considered by clinical teams when heparin is contraindicated or its effects are inadequate. While we continue to learn more about ECMO each day, ongoing clinical observation, reporting, and research is needed to determine the best course of action when treating these critically ill pediatric patients.

作者的贡献

LH是主要负责文献检索,文献回顾,组成的手稿。SH和JT导致了文献综述,组成的手稿,手稿的评论。LH、SH和JT所有导致了机构协议中的描述。

利益冲突声明

作者声明,这项研究是在没有进行任何商业或财务关系可能被视为一个潜在的利益冲突。

补充材料

本文的补充材料在网上可以找到:https://www.雷竞技rebatfrontiersin.org/articles/10.3389/fmed.2018.00361/full补充材料

图S1。等离子体恢复患者免费血浆血红蛋白> 150 mg / dL (1.5 g / L)由TPE。

图S2。凝结在医学界电路。凝块在医学界经常发生在氧合器(一),离心泵(B)、线(C)和连接网站(D)。

引用