病例报告的文章

前面。诊断。地中海,2023年2月23日
秒。放射性核素治疗
卷3 - 2023 | https://doi.org/10.3389/fnume.2023.1074948

病例报告:镥的功效- 177 oxodotreotide与中枢神经系统神经内分泌肿瘤转移

Nwanneka Okwundu^1,__,

克里斯托弗·r·威尔 ^1,__,

Heloisa p·苏亚雷斯 ²,

加布里埃尔·c·细 ³和

唐纳德·m·大炮 ^{1 *}

¹放射肿瘤学部门,犹他大学医学院的盐湖城犹他,美国
²医学肿瘤学部门,犹他大学医学院的盐湖城犹他,美国
³核医学,犹他大学,美国犹他盐湖城

神经内分泌肿瘤(网)很少转移到大脑。然而,当他们发生时,净脑转移与预后不良有关。由于其发病率低,净脑转移研究甚少,用一些数据来指导管理的共识。之前报道记录化疗,治疗切除,全脑放射治疗,和立体定向放射治疗,所有生存的低利率。我们报告一例病人3型分化良好型的胃净广泛转移性疾病,包括松果体的中枢神经系统病变和左小脑桥脑角(CPA),是狂热的^68年Ga-dotatate正电子发射断层扫描。病人收到4个剂量的200 mCi (7.4 GBq)镏- 177 oxodotreotide (^177年每8周Lu-dotatate)管理的6个月。松果体的治疗提供了局部控制和注册会计师病变扩散leptomeningeal 23个月,直到发展的进程,需要进一步的治疗。^177年Lu-dotatate可能是一个可行的治疗局部控制的净脑转移。需要更多的研究来验证其功效在这个临床场景中。

介绍

神经内分泌肿瘤(nen)是少见的异构的肿瘤通常是懒惰的(1- - - - - -5)。他们约占恶性肿瘤的2%,被认为是一个孤儿疾病在美国,每年12000名新诊断的发病率和患病率< 200000 (6,7)。然而,从监测流行病学和最终结果的分析数据从1973年到2012年,发病率已经增长了6倍以上在过去的四十年里,可能是由于高度认识和改进的成像技术。也有显著增加患病率从1993年的0.006%到2012年的0.048% (p< 0.001)(7)。

欧宁的治疗取决于品位,转移程度和侵略性。基于2019年世卫组织分类,神经内分泌肿瘤可分为两类:形态分化良好型的肿瘤标记神经内分泌肿瘤(网),而低分化肿瘤仍然表达神经内分泌标记标记神经内分泌癌(nec) (8,9)。对于低收入的中档网局部疾病,手术通常是一线治疗,手术是唯一的治疗策略。随后的辅助治疗是有争议的(10,11)。患者常出现不可切除的原发肿瘤局部晚期或转移性疾病,在这种情况下,系统性治疗和姑息metastasectomy(如果可行的话)是用来抑制肿瘤的生长和减轻症状(11- - - - - -13)。

许多网表达生长激素抑制素受体(SSTRs),也一直在探索目标肽受体放射性核素治疗(PRRT)。有越来越多的证据的效用radionuclide-linked生长激素抑制素模拟镏- 177 dotate (^177年Lu-dotatate)。^177年陆是一种放射性核素的半衰期6.76天,经历β-minus衰变,释放的β粒子最大能量0.497兆电子伏,2 - 2.5毫米的最大组织外显率,和丰富的208和113 keVγ光子,允许其使用作为治疗和诊断放射性药物(14)。^177年Lu-dotatate是由耦合^177年陆高亲和性的生长激素抑制素模拟octreotate使用tetraxetan(队伍)螯合剂分子(15)。^177年Lu-dotatate 2018年FDA批准的用于治疗SSTR-positive gastroenteropancreatic神经内分泌肿瘤(GEP-NETs)作为最后防线疗法在疾病进展的设置固定剂量的长效octreotide (16- - - - - -19)。虽然^177年Lu-dotatate表明福利网与颅外转移的治疗,目前还没有建立净受益患者中枢神经系统(CNS)转移,有限的数据对中枢神经系统渗透(20.,21)。历史上,一直有关注有限生长抑素类似物进入中枢神经系统肿瘤背后一个完整的血脑屏障(BBB) (22)。之前报告使用生长抑素类似物与队伍和放射性核素在大脑主要利用直接注入肿瘤或肿瘤切除,没有利用静脉管理局(23- - - - - -27)。我们报告一例病人胃净初级中枢神经系统转移处理^177年Lu-dotatate。

例描述

一个68岁的老人出现右上象限的腹痛,并指出CT上有多个模糊增强群众在肝右叶,转移性疾病有关。氟18 (¹⁸F)氟脱氧葡萄糖(FDG) pet / CT扫描显示肝内多个定义糟糕的质量(最大标准吸收值(SUVmax) 3.1),一个paraaortic淋巴结(SUVmax 3.3),僵化在骶骨和脊柱病变(SUVmax 2.7),和增厚的胃壁质量在底部和身体(SUVmax 3.1)。细针穿刺右中央AE1/3肝质量显示细胞,细胞角蛋白,synaptophysin,和chromogranin强烈积极、ki - 67为5%,最符合类型3,等级2,分化良好型的网络。Esophagogastroduodenoscopy(还)展示了一个大型的、fungating质量因身体的胃壁,活检也符合净细胞在肝脏标本。最后的诊断是一个四期,3型,2级转移胃壁的净。

疗程

医疗干预措施的时间表和病人反应所示图1。病人开始prolonged-release lanreotide在120毫克每4周,他花了34个月,在此期间他稳定但持久的疾病还根据成像和重复活检。肝脏MRI在34个月扩大肝质量和一个新的腹膜后淋巴结。那时,他被称为核医学镓- 68 dotatate (^68年Ga-dotatate) PRRT的PET / CT扫描和评估^177年Lu-dotatate。的^68年Ga-dotatate PET / CT显示吸收在胃原发肿瘤(SUVmax 22.4)广泛转移性疾病的轴向和四肢的骨骼(SUVmax 22.0),肝脏(SUVmax 42.2),颈和腹膜后淋巴结(SUVmax 49.2),连同颅内病变左侧桥小脑角(CPA) (SUVmax 7.0)和松果体(SUVmax 36.4)。最大强度投影的^68年Ga-dotatate PET / CT和轴向融合图像的左CPA和松果体病变所示图2。注册会计师和松果腺吸收leptomeningeal疾病有关。他大脑的磁共振成像(MRI)再次表现病变松果体地区16毫米×15毫米和5毫米×4毫米在左Lushka CPA /孔,作为证明图2。核磁共振扫描的颈、胸、腰椎脊柱疾病是负面的。进行腰椎穿刺脑脊液内没有显示恶性细胞的证据。

图1

图1。时间轴的患者的疗程。

图2

图2。初次诊断中枢神经系统转移的诊断后在34个月。(一个)倒在日冕的最大强度投影^68年Ga-dotatate PET / CT在34个月后执行诊断转移性疾病生长激素抑制素受体表达的程度。(B)^68年Ga-dotatate PET / CT显示一个狂热的病变在松果体(SUVmax 36.4) 1.3厘米×1.1厘米。(C)^68年Ga-dotatate PET / CT显示一个小狂热的左小脑桥脑角病变(SUVmax 7.0)。(D)核磁共振大脑T1-post-gadolinium序列在35个月后执行诊断显示1.6厘米×1.5厘米提高松果体质量。(E)核磁共振大脑T1-post-gadolinium序列显示0.5厘米×0.4厘米左小脑桥脑角提高病变。

病人被放射肿瘤学审议评估颅内病变的立体定向放射外科(SRS)。从他的病人无症状颅内和颅外的疾病,还有关心不确定性关于合并后的辐射剂量脑干如果病人收到SRS和PRRT。在中枢神经系统病变有明显的吸收^68年Ga-dotatate PET / CT, PRRT开始就喜欢,希望推迟SRS直到颅内的进展或局部神经症状的发展。中枢神经系统密切监测计划为中枢神经系统渗透的程度^177年Lu-dotatate还不清楚。他收到了四个总剂量的^177年Lu-dotatate超过6个月的时间间隔,在37个月开始从最初的诊断(16,17)。的^177年Lu-dotatate输液器在30分钟交付规定的目标剂量200 mCi (7.4 GBq),测量了剂量为196.6,197.2,193.8,和196.9 mCi,分别。的^177年Lu-dotatate注入了37岁,39岁,41,43个月从最初的诊断。他与8毫克的预防性治疗联合恶心30分钟之前每个注入,以及一个静脉注射氨基酸输液的侧臂从30分钟前并一直持续一个额外的4小时后完成^177年Lu-dotatate注入对肾功能的保护。他还被授予4毫克的预防性地塞米松连续3天每天两次由于对治疗相关的颅内水肿。所有四个注入平安无事地容忍,他没有出现任何神经或任何的四个后血液毒性^177年Lu-dotatate注入。

颅内肿瘤已经略在MRI检查进行诊断,在37个月第一次PRRT治疗前,松果体损伤测量19毫米×17毫米和左CPA损伤测量6毫米×5毫米。MRI大脑的第三个剂量之前,执行诊断41个月后,显示病变轻微增加注册会计师在7毫米×6毫米和减少的大小和增强松果体病变18毫米×16毫米。在44个月第四剂量后,大脑的核磁共振成像显示,松果体病变进一步减少到16毫米×11毫米而左CPA病变仍基本上维持在7毫米×6毫米。轴向核磁共振扫描的例子所示图3和病变大小/串行显示了核磁共振成像表1。CT扫描他的胸部,腹部和骨盆在诊断后48个月,5个月后,第四剂量的^177年Lu-dotatate,显示完整的解决广泛的肝转移,减少腹膜后淋巴结病,右肾上腺稳定,且稳定,如果有所增加,广泛的骨性转移的重要性。病人没有任何神经或颅外症状。

图3

图3。四个周期后随访MRI脑部扫描^177年Lu-dotatate。T1-post-gadolinium序列所示。(一个)MRI在诊断47个月后,四个月后完成^177年Lu-dotatate,显示一个1.4厘米×1.0厘米提高松果体质量,稍微降低规模从诊断。(B)核磁共振后4个月^177年Lu-dotatate显示0.4厘米×0.4厘米不变小脑桥脑角病变。(C)MRI在诊断、55个月后完成后12个月^177年Lu-dotatate,显示一个1.0厘米×0.9厘米提高松果体质量,在尺寸减少,但增加了一些最低限度提高囊性组件相邻但不是从松果体质量。(D)MRI完成后12个月^177年Lu-dotatate显示0.4厘米×0.4厘米左小脑桥脑角病变,大小基本未变。

表1

表1。最大轴向尺寸的松果体桥脑小脑角病变,以核磁共振成像(MRI)使用T1 post-gadolinium序列,从直到死前的最后的MRI诊断。核磁共振成像在37、41和44个月进行几周内患者的1日,3日,4日剂量的^177年Lu-dotatate。

核磁共振成像的大脑继续没有进展的证据,直到53个月诊断,在这段时间他的新证据无症状leptomeningeal病在左内部听觉运河(IAC);然而,会计师和松果体病变保持不变。重复成像在55个月显示疾病的进展在左IAC,面部神经,左背外侧脑干。体外放射疗法(EBRT)基地提供的头骨,但是他仍然无症状,因此治疗与卡培他滨和temozolomide选举产生。CT扫描他的胸部,腹部和骨盆指出普遍的疾病的进展,与广泛的僵化的骨性病变,众多双边肺结节和新的和扩大肝脏病变和腹膜后腺病,尽管他仍然无临床症状,继续化疗。然而,57个月他发达复视和步态不稳,MRI检查显示左小脑脚出血性质量普遍leptomeningeal进展在大脑和脊髓运河。他被放射肿瘤学和选举进行全脑放射治疗(WBRT) 30 Gy 10分数由于leptomeningeal疾病的程度。他最终屈服于广泛发展leptomeningeal和颅外的疾病诊断,60个月23个月后^177年Lu-dotatate输液。

讨论

转移性网在不同器官系统与变量管理的成功。颅骨转移网都是少见的,预示着预后不良(28- - - - - -31日)。由于稀有,中枢神经系统转移的管理在这种罕见疾病尚未深入研究或报道,也没有支持治疗指南。有限的数据报道2年期和5年期的整体存活率仅为20%和5%,分别为(32- - - - - -34)。

报告病例数已经利用广泛的治疗干预措施。这些治疗包括化疗治疗,切除,切除辅助WBRT或SRS,单独或WBRT SRS。使用类固醇通常是症状性颅内edema-related症状的管理报告。标准的方法对生长抑素类似物治疗功能网是在其他干预措施的设置转移性疾病。PRRT中发挥着越来越重要的作用在缓和管理难治性网由于其证明反应率和无进展生存率的改善患者的转移或局部晚期疾病,在NETTER-1试验(16,17)。然而,NETTER-1试验没有专门报告数量或患者中枢神经系统转移的结果,虽然他们被允许在试验中,离开PRRT的作用在这些患者没有明确定义。在这个特殊的病人,治疗PRRT提供中枢神经系统中枢神经系统控制,同时允许选择进一步放疗时未来的发展。治疗与最小损害患者的耐受性良好的生活质量。

这个案例报告是小说作为中枢神经系统转移的病人显示持续的局部控制在松果体和会计师,他除了颅外的疾病,在一段时间内18个月的起始^177年Lu-dotatate治疗。可以认为,这两种病变可能并没有真正在BBB,因此,活动由静脉注射系统代理并不出人意料。松果体是circumventricular器官(CVO)透水毛细血管比脉管系统在中枢神经系统的其他部分在BBB,暗示可能访问系统管理代理(35)。可以leptomeningeal病变Lushka孔的,或者可能的话,可能来自脉络丛,,而形成一个紧密的与脑脊液屏障,高度有窗的内皮细胞类似于CVOs (36,37)。从实用的角度来看,它可能并不总是需要区分疾病是否真正在BBB如果可以证明其临床疗效。甚至大脑实质转移的特点是BBB的崩溃,与反应被传统的细胞毒性化疗药物,靶向小分子药物如表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂、抗体药物配合,和免疫治疗(38- - - - - -42)。需要更多的研究来进一步评估^177年Lu-dotatate CNS渗透和治疗功效的中枢神经系统转移,leptomeningeal和实质。

这份报告也让我想起需要建立工作流程,可获得准确的剂量学当放射性药物,如^177年Lu-dotatate,加上EBRT治疗,如SRS。例如,如果前期SRS一直追求,理解累积剂量由PRRT松果体或小脑桥脑附近脑干病变将有助于指导SRS处方剂量。个性化的剂量测定法的计算报告^177年Lu-dotatate但可以劳动密集型和可能受益于标准化(43)。然而,这样的计算将有利于整合PRRT EBRT在某些情况下,特别是在中枢神经系统,以避免可能的毒性与超过辐射耐受相关结构,如视神经或脑干(44)。这样的集成可能是重要的前期EBRT如果有好处,甚至在中枢神经系统的系统性治疗的设置渗透,所提出的一项研究EGFR-mutated非小细胞肺癌(45)。

总之,它已成为PRRT明显^177年Lu-dotatate已经产生重大影响的管理不能动手术的局部晚期或转移性octreotide analog-resistant网。虽然强调一种罕见的临床情况,本报告表明净患者中枢神经系统转移的潜在疗效表明SSTR-targeted放射性示踪剂摄取。报告的结果在一个更大的群体可以帮助建立中枢神经系统转移的患者纳入未来网PRRT对待患者的前瞻性研究。

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引用

1。Ghevariya V, Malieckal A、B Ghevariya Mazumder M, Anand美国胃肠道类癌肿瘤。南地中海J。(2009)102 (10):1032 - 40。doi: 10.1097 / SMJ.0b013e3181b67356