眼科临床表现的全面系统性红斑狼疮

1介绍

系统性红斑狼疮(SLE)是一种免疫起源的异构条件。系统性红斑狼疮的发生可能是受遗传因素的影响,性别、长时间暴露于一个特定的环境,和随机事件。有缺陷的免疫调节机制会导致T - b细胞过度活跃和致病性的生产抗体细胞核的组件。这将导致广泛的炎症影响许多器官系统。理解病理生理学的狼疮仍然是不完整的,尤其是对于眼部狼疮的表现。

眼科疾病与系统性红斑狼疮相关干角膜结膜炎(1),急性前葡萄膜炎(2)、慢性睑缘炎、巩膜炎(3),眶周的水肿(罕见)(4),轨道质量综合症(5),可以通过眼部缺血(复杂6)。前和后段的其他结构可能会影响到眼系统性红斑狼疮通常视网膜、角膜(7)、结膜(8),巩膜外层(9),连同脉络膜、视网膜血管,和视神经。视网膜疾病活动的参与似乎是一个关键特性(10)。

在这里,我们描述一个广泛的SLE-related眼科系统参与的例子。我们比较的眼科发现眼部系统性红斑狼疮患者中看到我们的三级中心几眼表现考虑由不列颠群岛狼疮评估集团(BILAG) (11)。BILAG是系统性红斑狼疮疾病活动指数的13眼科问题考虑(11):轨道炎症/肌炎/突出;角膜炎,严重;角膜炎,温和;前葡萄膜炎;后葡萄膜炎、视网膜血管炎,严重;后葡萄膜炎、视网膜血管炎,温和;episcleritis;巩膜炎,严重;巩膜炎,温和;视网膜和脉络膜血管阻塞性疾病; isolated cotton-wool spots (cystoid bodies); optic neuritis; and anterior ischemic optic neuropathy (11)。

2方法

我们已经进行了回顾性评价九眼部表现的系统性红斑狼疮患者,1993 - 2018年之间在三叔参考中心在法国葡萄膜炎,我们添加了四个病人看到UPMC眼科中心2021 - 2022年,匹兹堡,完成全面的报道,美国眼部系统性红斑狼疮表现。

系统性红斑狼疮的诊断是根据美国风湿病学院(ACR)标准(12与评估)、内科(IM)或风湿病学部门为每个病人。反核抗体(ANA)的存在是常数。

我们回顾性考虑以下数据:人口数据,系统性红斑狼疮诊断日期、眼外的历史表现与系统性红斑狼疮,系统性红斑狼疮引起的眼科疾病,系统性治疗。

我们检查了裂隙灯、眼底检查的结果测量的最佳矫正视力(BCVA)和眼压。视网膜介入,我们使用以下视网膜成像模式结果:颜色视网膜眼底成像50°的视野或140°广角,眼底荧光素血管造影(FA)、吲哚菁血管造影术(ICG)眼底自发荧光(AF)和spectral-domain光学相干血管造影术(SD-OCT)。

3的结果

十三个成年病人满足ACR标准(12)对系统性红斑狼疮在葡萄膜炎为眼科诊所系统表现的系统性红斑狼疮(n =在专业的眼科医院中心20眼睛受影响)。在眼科参与平均年龄是47岁(范围:20 - 77年),和所有女性13例(100%)。平均而言,眼部症状发生后8年系统性红斑狼疮的诊断(范围:0-20年)。五个病人(38%)1年内出现眼部症状的诊断为系统性红斑狼疮,包括三位病人(23%)的被诊断为系统性红斑狼疮基于其眼科表现。

最常见的眼科临床特征是红斑性视网膜病变有不同程度的影响8例(n =15眼):一个患者大血管闭塞,四个狼疮患者视网膜病和严重血管阻塞性疾病,和三个增生性视网膜病变患者。血管遮挡主要是小动脉的(n =13眼),但是一个案例涉及较大的动脉或静脉(视网膜动脉遮挡和视网膜静脉遮挡)(n =两只眼睛)。新铸的卢比综合症出现在三个病人(n =6眼)。其他一些眼科疾病,比如一个病人(n =一只眼睛)出现前葡萄膜炎和炎症pseudo-tumor轨道质量,一个病人呈现episcleritis和眶周的水肿(n =两只眼睛),一个病人出现乳头水肿揭示特发性颅内高血压(n =一只眼睛),一个病人后巩膜炎(n =两只眼睛),和一个炎症患者视神经炎(n =一只眼睛)。临床表现很不均匀,视力恢复。

系统性表现的系统性红斑狼疮ACR标准如下:皮肤红斑狼疮的10位病人(77%)、联合参与二级红斑狼疮(关节炎)6个病人(46%)、神经系统表现在三个病人(23%),肾参与五个病人(38%),和口腔溃疡3例患者(23%)。

由于目前的研究的回顾性质,免疫标准系统性红斑狼疮失踪在两个病人的笔记,但在剩下的11例。最常见的实验室标准(弧13)如下:抗核抗体(ANA),水平的实验室范围以外的所有11例(100%);其次是积极anti-Sm水平7例(64%);积极anti-SSA水平在5例(45%),anti-dsDNA水平,高于实验室参考值范围的3例(27%);anti-RNP水平,高于实验室参考值范围3例(27%);低补体水平在3例(27%);和积极anti-nucleosome抗体水平,在一个案例中(9%)。Antiphospholipid (APL)抗体存在于两个病例(18%)。这些患者积极狼疮抗凝(LA)抗体但消极anticardiolipin (aCL)抗体和消极anti-beta-2-glucoprotein-I抗体。LA抗体水平没有在两个病人的报道指出。

在病人的初始访问眼科,最佳矫正视力(BCVA)影响眼睛范围从光感知(LP) 20/20。共有10位病人(83%)举行了双边的参与(n =20眼眼狼疮)的影响。9眼(45%),视力≤20/63。在这些九的眼睛中,5例(25%)显示改善BCVA治疗后。还有三只眼睛(15%)显示恶化BCVA期间/治疗后。

治疗取决于特定的眼科症状和全身系统性红斑狼疮的表现。多个疗法被用于每个13个病人的研究。糖皮质激素是常用的和管理静脉注射(n =8例),口头(n =7)、局部(n =2),或通过人工/眼周的注射(n =2)。其他系统性免疫抑制剂也用于治疗系统性红斑狼疮,如甲氨蝶呤(n =2),霉酚酸酯(MMF) (n =5)、环磷酰胺(本体)(n =5)和硫唑嘌呤(AZA) (n =3)。羟氯喹(HCQ)还指出作为治疗系统性红斑狼疮的一部分(n =5)单克隆抗体被用于某些情况下:belimumab (n =1)和利妥昔单抗(n =3)。眼部表现与激光光凝术治疗(n =7),治疗术后玻璃体切除术与视网膜分层(n =1),口服乙酰唑胺(n =1),或注射intravitreal vegf (n =3)。

4例系列

4.1前葡萄膜炎

以下4.4.1案例1号

一位61岁的女性向的眼科视力模糊和相关的右眼红肿被诊断出患有前葡萄膜炎。九年之前,她被诊断为盘状红斑狼疮的红斑(DLE)头皮损伤。她1/280规范化ANA滴度的升高1年后,随着持续hypocomplementemia(低C4)和积极的SSA和SM抗体。她一直长期每日HCQ单药治疗。前葡萄膜炎的诊断,该患者使用局部类固醇醋酸强的松锥度的1%,其次是局部difluprednate,因为坚持前部分炎症,导致葡萄膜炎的分辨率为2年。病人有反复的耀斑前葡萄膜炎和前扩散巩膜炎在接下来的两年。每个葡萄膜炎耀斑是治疗局部类固醇的剂量或结膜下注射地塞米松4毫克,与眼内压下降的药物。她还提出了强烈复视和被诊断出患有视神经perineuritis造成的顶端轨道此病。她对待一个5天的第四methylprednisone和出院处方口服强的松(60 mg每日后跟一个锥度)和长期口服甲氨蝶呤(每周15毫克)维护,后停止,因为副作用。一集后双边巩膜炎,病人开始口服MMF(每天1500毫克)的眼和皮肤红斑狼疮的表现。

4.2 Episcleritis和眶周的水肿

4.2.1案例准备2号

一名56岁女性患者系统性红斑狼疮的14年过去病史,克罗恩病、乳糜泻,干燥综合征是发现episcleritis和眶周的水肿(图1)。系统性红斑狼疮诊断在积极的安娜,polyarthralgias,疲劳、光敏性、口腔溃疡、新铸的卢比综合症,雷诺氏综合症、胸膜炎、心包炎、hypocomplementemia(低C3)。她还小纤维神经病/自主功能障碍和胃轻瘫。她的实验室检查结果显示类风湿因子阳性,阳性APL(积极狼疮抗凝在实验室工作15年前),积极因素V莱顿,负肖格伦抗体,负面SSA和单边带,负anti-SM / RNP抗体,- SM抗体,负anti-DNA抗体,和一个正常的,全血计数。她一直在口服阿扎的每日剂量为150毫克,改用口服甲氨蝶呤(每周15毫克),因为口服阿扎导致病人感染尿路感染和肾结石。她也对长期强的松(13毫克每天),过去十年的类固醇。最低剂量她锥形7 - 8毫克/天,但这可能导致她耀斑系统性红斑狼疮和/或偏头痛。她也开始belimumab注入2年前。

4.3大型船只遮挡:视网膜分支静脉和小动脉遮挡

4.3.1案例3号

61岁女性病人面对联合视网膜分支静脉阻塞(BRVO)和一个分支右眼视网膜小动脉的阻塞(BRAO),位于颞血管商场,和与双眼视网膜静脉周炎(图2)。眼科诊断的时候,这个病人患有系统性红斑狼疮没有antiphospholipid (APL)综合症,结节病,通过皮肤活检确诊。后被诊断为系统性红斑狼疮的诊断测试来确定水平的积极积极anti-RNP anti-dsDNA抗体和抗体。进行腰椎穿刺在一集的混乱和暗示meningo-encephalitis二级系统性红斑狼疮。全身治疗包括静脉注射糖皮质激素的丸和阿扎。该患者使用扇形panphotocoagulation (PRP)激光导致的静止眼科参与。

4.4轻微红斑性视网膜病变严重的血管阻塞性疾病

4.1.1箱号4

一个40岁的女病人面对最近她的右眼视物模糊(BCVA 20/25)。检查眼底发现两国棉花点后杆,主要在正确的眼睛。视网膜荧光素血管造影(FA)与多病灶的显示视网膜缺血区域non-capillary灌注的早期阶段对应Purtscher flecken。FA的中间阶段强调双边视网膜小动脉和毛细血管遮挡的存在。吲哚菁绿血管造影(ICG)发现hypofluorescence领域对应的掩蔽效应棉绒景点和Purtcher flecken无脉络膜缺血。评估在IM导致患者被诊断出患有系统性红斑狼疮和积极的安娜和积极anti-SSA抗体。没有anti-phospholipid或血栓形成倾向因素被发现。一般保持独特的照片,由于后期出现系统性红斑狼疮和初始两下肢坏死性血管的参与。该患者使用静脉输液的甲基强的松龙和第四传送通过口服强的松和利妥昔单抗。考虑到患者的视网膜功能持平后,加强了治疗口腔本体和PRP的引入。

10/24/11案例5号

一位46岁女性病人越南血统的初级Gougerot-Sjogren综合症没有系统性并发症参观了急诊室(ER)与发烧的症状,polyadenopathy,视力下降。她之前检查显示积极的安娜在1/1280积极anti-SSA和单边带抗体滴度。她与一个已知的历史干燥的皮肤和口腔干燥综合症的表现(口腔干燥)。附件唾液腺的活检结果Chisholm三世。系统性红斑狼疮诊断前十年当前事件因为polyarthralgia症状,红斑的脸,和脱发。系统性红斑狼疮的治疗口腔HCQ直到3年前。在演讲的眼部症状,pseudo-retinopathy Purtscher剩下两国主要视网膜缺血和黄斑缺血诊断。她检查发现BCVA纠正右眼20/20和计算手指(CF)的左眼。眼底检查显示多个棉绒斑点以及Purtscher flecken没有出血,主要在左眼。治疗与全光凝术(PRP)激光很快启动。 Assessment by an IM specialist found multiple sub and under diaphragmatic lymphadenopathies that were hypermetabolic on PET scan assessment. The lab work found normocytic anemia with neutropenia, positive speckled ANA titers at 1/1280, complementary consumption of soluble nuclear antigen (ENA) positive antibodies, and anti-Sm, SSA-Ro, and SSB-La antibodies. Circulating anticoagulant antibodies were not detected. Lymphocytic meningitis with hyperproteinorachia was diagnosed associated by major hypergammaglobulinemia. An absence of APL syndrome was noted. The initial treatment was with corticosteroid infusions, followed by oral prednisolone with slow taper and IV pulses of CYC (Eurolupus protocol) and treatment with IV rituximab infusions.

4.4.3案例6号

一个23岁的女病人被称为急性主要双边视力丧失。BCVA右眼20/200,20/500在左边。三个月前,病人报告流感样疾病伴有贫血、生物炎症综合征,肝功能障碍,皮疹暗示了系统性红斑狼疮。眼科检查发现了pseudo-retinopathy Purtscher flecken呈现作为双边缺血性视网膜病变。它表现为严重视网膜动脉缺血与鬼视网膜动脉的四个象限,不规则的血管口径伴随着棉花斑点或Purtscher flecken后杆,这种火焰状的圆视网膜出血和血管套。足总证实缺血性视网膜血管炎主要在左眼。视网膜PRP激光治疗的左眼很快启动。IM的评估发现安娜水平大于1/1280,和负面anti-dsDNA anti-Sm抗体阳性,阳性anti-RNP抗体。没有任何证据表明antiphospholipid综合症。病人接受紧急治疗静脉注射皮质类固醇与本体控制缺血性眼科参与。

4.4.4案例7号

一名48岁的女性是评估系统性红斑狼疮颧骨皮疹的症状后,类风湿性关节炎,弥漫性脱发,nonpainful溃疡硬腭,呼吸困难,蛋白尿。安娜被发现积极和效价高,1/1280的斑点图案。她也发现anti-Smith抗体滴度高,anti-SSA抗体,补体水平低,hypergammaglobulinemia和ESR 120和c反应蛋白的高11.1。此时,肾活检显示系膜增生性狼疮肾炎的存在,二类。电子显微镜显示多个中小型皮下和牙龈免疫复合物沉积,涉及若干个毛细血管循环,暗示可能III-A狼疮肾炎早期转换类。免疫荧光、粒状满座Ig染色。治疗静脉本体,500毫克输液管理每2周3个月,紧随其后的是维修用口服MMF 1000毫克每天两次,然后下降到1500毫克每天。系统性红斑狼疮的初步诊断后不久,病人呈现给埃德急性在她的右眼失明。视网膜荧光素血管造影是一致的与小动脉的大面积的毛细管non-perfusion有参与和的扩张血管的新船漏在视网膜缺血的边界(图3)。当时,病人接受1000毫克的四甲基强的松龙3天。同时,在体格检查发现右腋窝淋巴结肿大。腋窝淋巴结活检证实混合lymphoplasmacytic扩散。/病理报告,变化可能与绚丽的狼疮红斑的。她还看到一个重大活动头部和颈部的皮肤炎症。类固醇治疗之后,明显改善面部皮疹,但进行模糊强度的内侧区域的视野二级毛细管退出时间从太阳黑子从放电时间保持不变。持续的视网膜血管炎的问题,复杂的复发性玻璃体出血,发生在未来5年定期。intravitreal vegf注射治疗包括眼周的去炎松注射,每天200毫克口服HCQ两次,1%,局部泼尼松龙和MMF是增加到1000毫克,每天两次,由于她的眼睛玻璃体出血的可能性是持续的炎症从系统性红斑狼疮。近期活跃的病人也有历史episcleritis在她的左眼。 A fundus examination of the right eye showed telangiectatic vessels at the macula. OCT angiography (OCTA) demonstrated an area of choroidal and retinal vasculature drop-out in the posterior pole.

4.5增生性视网膜病变

4.5.1中8号

科威特起源的20岁的女病人,无家族史的眼科问题,看到一个颊的皮疹、口腔溃疡、炎症polyarthralgia,和生物炎症综合征。她被带到眼科学部门,因为最近的视力恶化。视敏度显示BCVA减少手运动(HM)右眼和左眼LP。眼底检查显示血管炎的存在严重的缺血性视网膜病变,复杂化牵引性视网膜脱离和双边玻璃体出血(图4)。病人被双边术后玻璃体切除术治疗视网膜牵引分层,视网膜PRP激光,硅油填塞与intravitreal vegf注射有关。IM执行的临床和实验室调查显示炎性关节痛,颈部淋巴结病,鳞状红斑的耳朵,血小板减少,减少触珠蛋白,蛋白尿为3.03 g / L, sC3-C4 CH50低60%,正常。生物评估显示积极的均匀,斑点安娜> 1/1280,积极anti-dsDNA,积极anti-nucleosome抗体,阳性anti-Sm抗体,和积极anti-RNP抗体。APL综合症的测试为阳性狼疮抗凝血剂,与负面aCL和消极anti-beta II GP1中抗体。肾puncture-biopsy extra-membranous狼疮肾炎的存在,透露机密V(是/ RPS)。系统性治疗开始在1毫克/公斤,与口服糖皮质激素口服MMF的剂量每天2000克四世利妥昔单抗的剂量每3个月1克。

4.5.2案例9号

一位45岁的女性已知的系统性红斑狼疮患者需要治疗HCQ 20年前被诊断出患有一种血管闭塞的右眼。系统性红斑狼疮的症状包括皮肤、关节、中枢神经系统(CNS),参与和肾病综合征。治疗眼部症状包括intravitreal vegf的注入,部门视网膜光凝术会话,口服皮质类固醇疗法结合MMF。

4.5.3案例10号

59岁女性患者系统性红斑狼疮的10年的病史,表现为皮肤的表现及肾病综合症,出现缺血性视网膜血管炎与双边复杂视网膜新生血管形成。她收到了扇形视网膜激光PRP治疗。系统性红斑狼疮和视网膜病变仍不活跃的口服糖皮质激素的疗法,口服阿扎,和口头本体,在随访期2年。

4.6特发性颅内高血压

4.6.1案例11号

39岁的女性患者,治疗系统性红斑狼疮的历史在过去14年与HCQ(600毫克每天)和口服氨苯砜出现无症状的双边乳头水肿(图5)。她在眼科接受年度HCQ筛查。她也有一个眼几个肉芽肿性前葡萄膜炎耀斑的历史。评估在IM腰椎穿刺和颅内压测量导致诊断为特发性颅内高血压(IIH)。口服乙酰唑胺治疗减少了乳头水肿。系统性红斑狼疮的表现为亚急性红斑狼疮与中性与polyarthralgias荨麻疹,活检polyadenopathies,干燥综合征,口干但没有眼睛干涩。实验室结果显著,安娜> 1/1280,和积极的存在anti-SSA和混合球蛋白血症引起2型单克隆Kappa免疫球蛋白。测试APL综合症是负面的。

4.7后巩膜炎

4.7.1案例12号

一位37岁的女性患者16年病史的cutaneous-articular-nephritic狼疮产科与肺栓塞和血栓性APL综合症复杂ER。HCQ她不宽容的历史,但红斑狼疮的症状被抑制的方案在每天7.5毫克口服强的松。呃,她抱怨BCVA减少20/63的左眼中严重的焦虑。眼底检查发现浆液性视网膜脱离。诊断为中央浆液chorioretinopathy之后,病人开始与糖皮质激素治疗。有一个好的结果口服皮质类固醇的锥度。两个月后,病人经历了下降的右眼BCVA 20/63有红眼睛结膜充血和水肿。眼底检查显示一个渗出性视网膜下超然与几个hyperfluorescent FA针点(图6)。后巩膜炎证实了超声B扫描方式和改进后注入类固醇激素。实验室结果显著,显示高anti-dsDNA和低C3和C4水平。前面的APL抗体的结果目前还不清楚。用MMF治疗系统性红斑狼疮,允许两眼的稳定和关节症状。

4.8视神经炎/神经病变

4.8.1案件13号

77岁- 10年病史的女性表现为白细胞减少系统性红斑狼疮,边缘型C3和C4,积极安娜评估提出了左眼视力丧失和恶化优越的视觉缺陷。她的病史包括干燥综合征和横向脊髓炎次要系统性红斑狼疮、干燥综合征重叠。她患有急性防止损伤的硬膜下出血和进步的左眼视力丧失,及时应对系统性强的松。这给她留下了轻度至中度优越的盲点,为7年保持稳定。当她呈现给我们,她每天服用7.5毫克的强的松。她最初BCVA左眼是20/100,没有瞳孔传入缺陷(adp)和色觉障碍。眼底检查的结果都符合一个苍白的左视神经和正常的荧光素血管造影(图7)。她承认了IV solumedrol和MRI大脑和轨道,显示视神经增强符合炎症性视神经炎对类固醇。MMF就开始了。最后BCVA后续在左眼是20/400。

5讨论

根据文献,角膜结膜炎新铸的卢比是最常见的眼科表现的系统性红斑狼疮(14),但据报道在病人的笔记系列中只有两个病例(15%)。最常见的眼科临床特征是红斑性视网膜病变,有不同程度的。船遮挡主要是小动脉的或者发现在较大的动脉或静脉。一些其他眼科疾病,比如一只眼睛出现视神经乳头水肿揭示特发性颅内高血压,这是一个众所周知的系统性红斑狼疮协会(15),另一个眼睛后部巩膜炎,连同前参与如前葡萄膜炎、角膜结膜炎新铸的卢比,眶周的水肿、巩膜炎/ episcleritis,视神经炎,和轨道参与炎症pseudo-tumor轨道质量。临床表现是异构的,视力恢复。五个九的眼睛,最初BCVA≤20/63显示BCVA治疗后的改善。因为系统性红斑狼疮是一种严重的疾病,尤其是它会导致肾脏参与,及时诊断启动适当的药物治疗是必要的。这里显示眼部受累可能帮助早期发现系统性红斑狼疮的诊断眼部病症系统性红斑狼疮是伴随在我们的系列中,13例(23%)(病例数:4、6和8)。据文献,眼科表现可以发现在大约三分之一的患者(14)。鉴于视网膜血管炎的患病率/血管阻塞性疾病特别是,有可能是系统性红斑狼疮诊断患者的眼部表现那些没有得到适当的检查/ ACR标准。提示诊断部门通过安排内科或风湿病葡萄膜炎的检查和治疗眼科症状是很重要的保护视力,检查系统性红斑性狼疮的表现。

我们并没有显示在我们的例子中系列其他眼科表现,如眼睑与斑块的影响,狼疮补丁和睫毛脱落,轨道炎症综合征肌炎、角膜库尔迪斯爱国联盟等参与。

文献的数据表明,系统性红斑狼疮的诊断是具有挑战性的。1982年修订的ACR系统性红斑狼疮分类标准(16)和1997年的修订(13)已经在全球范围内使用。虽然不是ACR的狼疮诊断标准的一部分,眼科表现已经包含在BILAG标准(16)来描述狼疮疾病的严重程度11)。

还有其他重要的眼部表现活跃的不考虑系统性红斑狼疮BILAG标准,评分活动上个月跨九域(宪法,肌肉骨骼,黏膜与皮肤的血液,肾,腹部,眼科,心肺,和腹部)。例如,颅内高血压报道与严重的系统性红斑狼疮、狼疮肾炎(17),可能会影响视觉视神经乳头水肿,如上所述,dina et al。(18)。我们当前系列是依照他们的发现,因为我们现在这里一个双边视神经乳头水肿患者系统性红斑狼疮治疗的14年历史的HCQ谁发现患有颅内高压症。

最近2021年系统性审查涉及确定队列系统的文献检索,关于眼科流行病学的病例对照,横断面研究系统性红斑狼疮中表现活跃。它显示的患病率与系统性红斑狼疮相关的眼部表现,除了视网膜血管阻塞性疾病,一直低于5% (18)。episcleritis的患病率从0%到4.2%的dina等人在他们所引用的研究系统性文献检索(19- - - - - -22)。他们发现周围溃疡性角膜炎的患病率是0.56%和4.1%,17942年和9843年的两个研究患者,分别为(23,24);前葡萄膜炎的患病率为0.35% (23,25);和视网膜血管炎的患病率没有血管闭塞是0% - -2.9%跨四个研究(19,26- - - - - -28)。视神经炎的患病率约1%人口的研究系统性红斑狼疮(29日,30.)。最后,dina等的文献检索发现,前部缺血性视神经病变的患病率从0%到1.22%在两个研究评为中等风险的偏见(24,31日)。眼的视网膜血管阻塞性疾病的流行形式狼疮范围从0%到7.31%在8个研究(19,23,26- - - - - -28,31日- - - - - -34)。

眼科的系统性红斑狼疮的参与,虽然罕见,可以非常功能严重视网膜缺血的存在。在我们当前的最近出现眼部系统性红斑狼疮患者,大多数患者(13)的闭塞性狼疮视网膜病变。的病理生理学Purtcher pseudo-retinopathy仍然是不确定的。一个合理的推断是,与pre-capillary microembolizations小动脉的遮挡和微血管梗塞视网膜神经纤维层(35)。这microembolization可能是由于淋巴细胞的聚集。可能的内皮异常和超高粘度会促进这些microembolizations。系统性红斑狼疮患者的T细胞和B细胞显示多个信号异常,导致内在多动症和hyper-responsiveness T细胞和B细胞(36)。这microcirculatory血管部分还必须讨论一个关联的APL综合症,必须系统地排除在外。治疗红斑狼疮的视网膜病,免疫抑制剂和/或抗凝治疗可能建议。患者应该使用高剂量类固醇严重眼部表现,因为这是通常与高疾病活动有关(37)。

根据欧洲联盟对风湿病(欧拉描述),系统性红斑狼疮的一线治疗没有重大器官参与包括HCQ,低剂量的糖皮质激素,或非甾体抗炎药。额外的免疫抑制药物如甲氨蝶呤、阿扎赛,MMF患者推荐不响应初始治疗(38)。

抗疟药如HCQ和氯喹通常包括红斑狼疮的一线治疗,因为他们的能力对待宪法红斑狼疮的症状以及肌肉骨骼和皮肤的表现(39)。然而,抗疟药也被严重视网膜毒性有关,需要中断治疗。虽然这毒性非常罕见,发病率随治疗时间,超过1%(5 - 7年后40)。

随着HCQ,红斑狼疮的治疗包括免疫抑制药物如甲氨蝶呤、阿扎,幕布,MMF。然而,没有指导方针与眼科的治疗红斑狼疮。甲氨蝶呤试验只有一个未指明的眼科疾病患者在每个情况下和控制武器,而neuropsychatric狼疮本体研究有一个患者视神经炎的控制臂和三个病人治疗的手臂,这是不足以进行眼科亚组分析。疾病修饰治疗风湿病的药物(DMARDs), MMF(2和3 g每日总剂量),或IV本体,以及指出了糖皮质激素诱导治疗狼疮肾炎类III和IV。赛,有两种方案的第四剂量(1):低剂量“Eurolupus”本体,第四(500毫克每隔两周总共六个剂量)其次是维持治疗,每日口服阿扎或每日口服MMF (B级)和(2)高剂量赛克(500 - 1000 mg / M2 IV每月一次6剂量)维护MMF治疗或阿扎紧随其后。没有共识关于使用钙调磷酸酶抑制剂(环孢霉素,他克莫司,voclosporin);然而,有证据表明其功效的感应代理和难治性疾病。阿扎不推荐作为感应的第一选择疗法(41)。

目前的治疗系统性红斑狼疮的转向更具针对性的免疫抑制。B细胞被发现在红斑狼疮的发病机制有一个核心作用;因此,B-cell-targeted疗法,包括那些针对b细胞表面抗原(以美罗华obinutuzumab, epratuzumab), b细胞生存因素(belimumab, tabalumab blisibimod),或b细胞胞内功能(蛋白酶体抑制剂)被用于治疗系统性红斑狼疮(42)。

美国风湿病学院指南治疗狼疮肾炎患者未能响应与糖皮质激素+ MMF治疗6个月后或本体,建议切换免疫抑制剂的本体,MMF, MMF本体,或从利妥昔单抗(41)。两个随机对照试验进行评估的使用利妥昔单抗治疗系统性红斑狼疮:探索性阶段II / III系统性红斑狼疮评价利妥昔单抗(EXPLORER)试验和狼疮肾炎评估与利妥昔单抗(月球)试验,这两种治疗未能满足其主要终点extrarenal和狼疮肾炎。然而,探险家试验显示,减少风险和系统性红斑狼疮耀斑的频率(43)和月球试验显示规范化补充水平,蛋白尿,anti-dsDNA自身抗体水平(44)。美罗华是不能在美国FDA批准的治疗系统性红斑狼疮,但使用利妥昔单抗作为一个选项支持治疗难治性狼疮欧拉和ACR指南(45,46)。

有许多案例报告的积极回应,利妥昔单抗在系统性红斑狼疮的眼科并发症,特别是系统性红斑狼疮视网膜血管炎。利妥昔单抗结合使用MMF和口服强的松后血浆置换(47)或本体和口服糖皮质激素(48治疗视网膜血管炎)。同样,Dhirani等人表明血浆置换疗法的疗效(超过10天的跨越五个交易日),双边政府intravitreal之初(0.5毫克),和第四利妥昔单抗治疗后血浆置换在狼疮视网膜血管炎的耐火材料四大剂量脉冲类固醇治疗(49)。他们共同作用的假设,治疗是能够提供显著和直接减少血管内炎症在小动脉,减少抗体复合物介导的血管壁炎症导致视网膜损伤(49- - - - - -51)。

其他一些anti-CD20和anti-CD22单克隆抗体也被调查的潜在使用治疗系统性红斑狼疮。Obinutuzumab,人性化II型anti-CD20单克隆抗体,表明改进的狼疮肾炎患者肾反应(52)。此外,Epratuzamab anti-CD22单克隆免疫球蛋白抗体,已被证明是有效的在SLE中度/重度活跃,第三阶段(体现研究)的研究显示改善疾病活动和生物活性。然而,活跃的眼科疾病患者没有招募(53)。

其他B-cell-targeted疗法显示出巨大的希望在系统性红斑狼疮治疗起到了一定的作用,但到目前为止没有显示在眼科的治疗红斑狼疮功效。Belimumab人类单克隆抗体,目标b细胞激活因子(金属)抑制剂。Belimumab被批准用于治疗血清反应阳性的,温和的系统性红斑狼疮。数据目前缺乏belimumab nonrenal狼疮要求本体的作用(54)。如上所述Papagiannuli等人在文献的系统回顾,没有包含在这些试验患者眼部疾病,目前似乎不太可能,belimumab将作用在管理系统性红斑狼疮的眼科并发症(55)。

类似于belimumab, tabalumab和blisibimod b细胞激活因子(金属)抑制剂和他们在三期试验取得了可喜的成果,尽管试验终点没有满足。Blisibimod与成功的类固醇减少,减少蛋白尿和生物标志物的反应(56),tabalumab显示显著减少anti-dsDNA抗体,提高C3和C4,减少总B细胞和免疫球蛋白水平(57)。眼狼疮是系统性红斑狼疮中未列出的这些试验的特征。

蛋白酶体抑制剂bortezomib显示良好的治疗效果与糖皮质激素联合使用时严重的系统性红斑狼疮患者表现无反应的常规免疫抑制代理(58)。然而,这也导致许多不良反应的患者(59)。关于眼部狼疮患者数据也在这些研究中失踪。

血干扰素α浓度已知增加系统性红斑狼疮患者的疾病活动。因此,anti-IFN-alpha抗体rontalizumab和sifalimumab等,以及1型干扰素受体抗体(anifrolumab)和疫苗制备诱导anti-IFN-α抗体(干扰素-αkinoid),已经开发(60)。Anifrolumab是人类单克隆抗体结合的I型干扰素受体亚基1,从而防止1型IFN-mediated信号(61年),已通过美国食品和药物管理局对系统性红斑狼疮患者。虽然没有研究表明其有效性在眼部狼疮,TULIP-1研究有一个包括眼科红斑狼疮患者,治疗后并没有指出耀斑与anifrolumab这个病人(62年)。

其他治疗方法正在研究的激酶抑制剂,酪氨酸激酶,参与细胞内信号转导(38,63年)。第一阶段试验tofacitinib展示一些临床反应(38)。案例研究表明,这种药物可以用于病人的病史,表现为眶周水肿与狼疮没有回应治疗与他克莫司和强的松(64年)。

眼科表现活跃的管理系统性红斑狼疮治疗还可以包括如凝固或vegf治疗以防止新生血管在视网膜血管闭塞性疾病,玻璃体切除术对案件玻璃体出血,视网膜脱离行巩膜,眼压升高,乙酰唑胺和地塞米松植入黄斑水肿(65年)。角膜结膜炎的治疗新铸的卢比有关其严重性。人工眼泪滴,cyclosporine-A (CsA)眼科乳液0.05%,类固醇眼药水,punctal塞,自体血清眼药水使用(66年)。

我们可以得出结论,眼的治疗狼疮肾和nonrenal红斑狼疮治疗之间可能有所不同,因此,重要的是要考虑到这一点。虽然眼科表现活跃的系统性红斑狼疮是罕见的,而不是ACR的狼疮诊断标准的一部分,因为他们的功能严重,他们已经包含在BILAG标准(16)确定狼疮疾病的严重程度。见我们的案例研究系列、眼部病理的定位可能导致系统性红斑狼疮的诊断,这是一个与异构临床表现复杂的自身免疫性疾病。最近的一项观察性研究表明,系统性红斑狼疮的诊断是推迟了四分之三的病人(超过6个月67年)。因此,它是至关重要的,眼科医生能够识别的眼科表现狼疮和获取关键检查检测系统性红斑狼疮早期,从而改善结果。

数据可用性声明

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道德声明

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作者的贡献

写初稿,准备编辑:NK,他又另外,MP-E, VT;编辑:DS、NK、他、MP-E VT;监督纸和编辑初稿:DG,风湿性关节炎,AQ-K, FA, CB, GC, VC, MS, NS,呃,P-AB, BB, SM-U, js。所有作者的文章和批准提交的版本。

资金

这项工作是由国家卫生研究院核心格兰特P30 EY08098眼科学系,匹兹堡的眼和耳基金会,和从一个无限制的格兰特研究防止失明,纽约,纽约,美国。

确认

Niveditha Mohan博士,医学博士,博士Andreea可口,医学博士,博士Amr Hakam Sawalha,风湿病。

的利益冲突

作者声明,这项研究是在没有进行任何商业或财务关系可能被视为一个潜在的利益冲突。

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