建议和优化机器人部分切除方法:巴西专家的共识

1介绍

机器人部分切除(RAPN)是建立黄金标准治疗的小肾群众在几个世界中心。这种技术已经标准化,与可行的快速扩张和可再生的结果即使在复杂的情况下(1)。然而,一些技术问题与RAPN尚不清楚在全世界文学和外科医生。在这个场景中,我们进行了一项共识的专家根据外科医生的经验,文献综述,和当前的指导方针建议(机构、AUA淡)RAPN。

2方法

首先,我们选择了29日专家根据他们的机器人手术的经验,接受手术的数量,定期访问机器人平台和能力选择参与。我们认为专家与至少100机器人根治性前列腺切除术,外科医生至少30部分切除。

其次,我们建立了研究课题为“机器人”部分切除,所有受试者参与这个手术,术前影像等手术常规,技术,和挑战。我们只考虑程序执行与达芬奇机器人平台。

第三,23日专家回顾了文献(使用棱镜法)和当前的指导方针(AUA机构,和淡)从2021年3月至2021年9月,准备了一个选择题(每个问题4和6的替代品)。第四,五个专家(EF、MCM、简历,下午,MTM)选择最合适的问题添加到最后的手稿。第五,我们在线问卷调查所有参与者,分析所有反应,选择了一致的答案。最后,三个专家(EF、MCM、MTM)准备最后的手稿与所有参与者的批准。研究设计和过程流程图1中所示。

2.1证据合成

我们回顾了所有RAPN出版物在PubMed(用英文写)^®直到2021年9月(Medline)数据库。语句和德尔菲法设计(2)被用于一个圆,131多项选择题的问题通过电子邮件发送给所有的参与者。所有数据被收集并存储在一个数据集使用搬运工^®(研究电子数据捕获)。评审人员的最终建议使用共识,绝不会报道另类问题,选择最相关的出版物。普遍被认为是当75%或更多的专家有相同的意见。我们问卷调查的关键方面的补充表1。

3的结果

3.1肠道准备和抗菌药物预防

当前文学的优点不会显示RAPN关于手术时间,住院时间,或者peri-operative并发症(3)。我们的共识不推荐常规肠RAPN的准备工作。

没有共识关于RAPN预防性抗生素。然而,高龄患者,解剖尿路异常或结石,营养不良,免疫缺陷,殖民,或者外生植入可能受益于直接抗菌预防(4)。

3.2术前成像

建议术前对比度增强型计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)的腹部应该执行(5)。信息与肾脏的功能和形态有关,肿瘤的程度,静脉介入,淋巴结的本地入侵和数量和肾动脉和静脉的位置是至关重要的手术计划(6,7)。复杂胆囊病变的评估,磁共振成像的优势具有更高的敏感性和特异性检测囊性肿瘤(8)。有一致推荐的CT和/或MRI术前评估。根据我们的专家,肿瘤的大小和位置是两个RAPN最相关的因素。

3.3三维重建,3 d打印技术,增强现实

几个软件程序可以执行的3 d重建,最近,3 d模具的印象。此外,基于增强现实软件协助RAPN可用。初步研究报道手术策略的变化,增加了外科医生主观信心,更好地了解肾解剖使用这些技术(9- - - - - -12)。

在我们小组中,62.5%的肿瘤专家推荐使用3 d重建nephrometry高分数。然而,一个分界点并不确定。百分之七十八的专家表示,增强现实技术可能是一个有价值的工具在管理门的内寄生的病变。

3.4术中超声

术中我们建议完全内寄生的,多个复杂的肿瘤的100%,87.5%,和21%的专家,分别。文献还建议使用术中我们在多个单边、双边、和内寄生的病变(13- - - - - -15)。

3.5 Nephrometric分数

几个分数被用来分类肿瘤复杂性肾解剖的基础上,如美国广播公司(16)、帕多瓦(17)、肾(18),数学成绩(19),成绩预测的粘附程度peri-renal脂肪(20.)。虽然这些分数可以预测手术时间、住院时间、缺血时间,失血,并发症和转换的可能性(21),证据表明他们是优于外科医生的主观评价是缺乏的。只有50%的专家认为nephrometry分数应该经常使用,并偏爱特定Nephrometric分数并不表示。高nephrometry分数不是一个执行RAPN阻碍的因素。

3.6 Peri-renal胶粘剂脂肪

专家们一致在拥堵的考虑因素与RAPN的复杂程度直接相关。尽管多数专家并不用诺模图评估改善,75%使用临床资料如肾周的脂肪组织厚度、妊辰纹,男性,高体重指数(BMI)、高血压和糖尿病的预测拥堵。我们的专家知道的这个条件对肿瘤的影响结果RAPN是有争议的。

空军却伴随着更高的失血,手术时间长,长的热缺血时间(智慧),延长住院时间,更高的并发症发生率(20.,22)。

3.7培训和学习曲线

需要解决的一个问题在分析LC机器人手术是外科医生的经验与腹腔镜部分切除(LPN)加速的LC RAPN以至于LPN RAPN先决条件(23)。法等。24)表明,机器人可以减少机智甚至在腹腔镜外科医生经验丰富。在我们的共识,84%的专家认为,腹腔镜检查经验加速RAPN的信用证。然而,它不是一个必要条件RAPN培训。在专家中,84%认为,外科医生在训练中应该用更少的复杂情况下,和96%的专家认为,这是强制性的监督下执行最初的情况下。

3.8套管针位置和机械工具

没有共识RAPN套管针定位。然而,39%的专家认为套管针的位置根据病人的身体体质不同,肿瘤的大小和位置,和类型的机器人平台使用。

关于机器人镊仪器,唯一的分歧专家是使用双极有窗的钳(50%)或双相马里兰(50%)。使用的其他钳定期共识集团的泌尿科医师Prograsp,单极剪刀、针持有人。根据我们的专家,使用的武器数量根据机器人平台(如果可能有所不同vs。Xi)和患者体质。我们的专家,54.2%使用一个辅助门户,37.5%使用两个门户。

3.9以vs腹膜后的方法

孔雀舞et al。(25)进行了系统回顾评价围手术期的结果腹膜腔和腹膜后途径RAPN患者,于886年和513年分别。没有差异,总体并发症,术后并发症,智慧,和积极的利润。专家腹膜腔的方法用于大多数肿瘤RAPN,离开的腹膜后方法选择病例(高概率的腹部粘连以前手术或炎性疾病和superobese病人)。

3.10积极手术利润率和局部复发

局部复发后部分切除范围从1.4%到10%的病人。主要风险因素是先进的肿瘤阶段和高肿瘤年级(26,27)。积极手术利润率可能预后的影响只在高档或晚期疾病,可能导致贫困recurrence-free和metastasis-free生存。总应考虑肾切除术病例广泛和高档积极的利润(26,28)。

共识建议手术标本的PSM,这个病人应该观察,如果保证金是广泛的,这个病人应该建议关于局部复发的风险很高。同时,根除性肾脏切除手术或补充部分切除应提出如果有放射或组织学复发的迹象。

3.11后续

没有共识的策略或最优时间病人肾肿瘤的局部治疗后随访。

3.12简单的肿瘤摘除术和经典的部分切除

简单的肿瘤摘除术(STE)是另一种古典部分切除(CPR) (29日)。心肺复苏主要是与某种程度的功能下降相关切除健康的实质和devascularization,可能发生在重建阶段的过程。STE与缩短手术时间,降低血液损失。一些作者认为,常规重建的实质肿瘤切除术后可能不需要如果有最小的出血,与心肺复苏(30.,31日)。在一个典型的欧洲多中心研究中,STE与癌症特异性生存结果相当于CPR (29日)。摘出术的决定应根据肿瘤大小和位置和病人的术前肾功能。

即使在肿瘤摘出术的情况下,常规肾修复建议78.3%专家的共识。关于肾功能的保护,83%的专家认为,大量的保留肾实质是保护功能的最重要因素。智慧也同样相关,而41.7%的人认为,只有16.7%的专家认为智慧是决定保护肾功能的主要因素。

3.13边缘厚度

肿瘤周围的安全裕度的平均厚度从2.5毫米至5毫米不等。一些作者已经证明,消极外科利润率会导致理想厚度5毫米(32)。淡指南推荐的最小的手术的切除肿瘤周围健康的肾实质减少局部复发或恶化的风险。然而,准确的最小厚度的实质切除未指定(33)。这种可变性在安全裕度厚度可能受到各种肿瘤的解剖和地形特征。我们的专家一致认为,没有共识在文献中关于健康组织的厚度应该切除的肿瘤,以确保利润率为负。

3.14肿瘤床上活组织检查

鲍里斯和合作者推荐活检仅作为一个选项是由外科医生的偏好15)。因此,没有共识推荐肿瘤床活检评估残留病。

3.15技术细节的部分切除在T2、T3,和Ttumors

当前文学仍然缺乏精心设计的研究描述的角色RAPN T2、T3、T4肾肿瘤。可用的报告是有争议的和基于回顾性研究的内在风险的偏见。此外,RAPN肿瘤与静脉血栓(T3)或那些局部晚期(T4)正在挑战一个重要并发症的风险。因此,最好的手术方法仍然是未知的。共识建议RAPN应该执行对T2, T3和T4的选择的情况下。然而,它是非常依赖外科医生的经验。

3.16肾门夹紧

格和他的同事分析了156项研究报告的部分切除比较不同缺血技术和系统回顾和荟萃分析的结果。他们发现零缺血技术与积极的外科利润率大于其他缺血技术由于肿瘤床在RAPN(最糟糕的可视化34)。因此,这种技术并不是一个专家的共识。

描述了一些缺血性技术和部分切除的进化中使用:冷缺血,智慧与完整的动脉夹紧(肾动脉主干),选择性缺血早期de-clamping,零缺血(没有夹紧)35,36)。

根据专家、技术的选择取决于手术团队的经验,访问,和肿瘤特性(尺寸、位置、nephrometry) (34,37,38)。大多数执行个体动脉夹紧,保留静脉夹紧对于复杂的门的肿瘤,并执行off-clamp技术选择的情况下。

在分析由希腊et al。(34),没有显著差异在术中出血在缺血体积技术使用。功能分析结果没有指向任何技术的优越性,和临床结果的差异无关紧要。

3.17由吲哚菁绿荧光

吲哚菁绿允许实时术中肿瘤的识别与正常肾组织和协助评估肾灌注前后夹紧。94年前瞻性对比研究病人部分切除,ICG-NIRF(吲哚菁绿-近红外荧光)显示减少机智(15vs。17分钟,p = 0.01)。没有增加的速度PSM或者类似的并发症在肿瘤术前的特点。此外,患者在国际协调小组群进行了选择性和门的更频繁地夹紧(39)。没有共识的使用在我们的小组协调小组。

3.18灾后重建:髓和皮质缝合线

几个肾移植技术在文献中描述,不同根据外科医生的经验和肿瘤的复杂性。此外,该方法采用肿瘤切除,切除,或去核可能影响重建的类型。没有共识的理想方法renorrhaphy在部分切除(40- - - - - -42)。此外,并没有太多的数据renorrhaphy对长期肾功能的影响41)。

当比较连续缝合与个人针,研究显示相同的结果关于并发症和出血。然而,缺血时间较短的运行缝合时使用。连续缝合仍然可以以更少的资源分发张力更好植入材料。个人对高压缝合针尤其有用与重要的和不规则的缺陷。然而,他们与长期renorrhaphy时间和更大的止血材料的沉积(43)。专家们一致认为,早期松开应该尽可能皮质缝合之前确定出血区域,减少缺血时间,在髓缝合和援助,这也是文学作品中描述的(44)。

在门的肿瘤的情况下,79.2%的我们的专家说他们执行某些战术/缝合的技术修改。相比之下,91.7%的人认为,机器人技术是重建的基础在肾门附近。

3.19类型的缝合和针头

理想的renorrhaphy应该抗拉强度足以执行止血,避免实质缺血。

单向倒钩缝合是等价的组织近似传统打结缝合(45)。几项研究已经出版renorrhaphy比较有和没有刺缝合。结果显示安全性和显著减少(约27%)的智慧(46- - - - - -51)。

髓层缝合的,几乎所有的专家建议连续使用2.0或3.0单丝可吸收缝合线缝合,保持张力至少14天。此外,50.4%的专家首选26 mm半圆/防止损伤的针。没有共识的专家关于使用带刺的缝合髓层:50%经常使用它,用它有时20.8%,29.2%从未使用过它。

如果有一个广泛的收集系统或有出血高素质船只髓层,个人缝合线这些船只都推荐在继续之前连续缝合。根据我们的专家,82.6%定义了髓缝合止血最重要的一步。他们还建议关注止血髓层的基本因素,避免术后出血的并发症。此外,建议在髓renorraphy,针通道不应深防止受伤收集系统和避免不必要的组织缺血。

没有共识关于使用连续缝合或个人关于皮质层缝合针。在专家中,45.8%执行连续缝合,50%与个人针缝合使用。其中,20.8%使用单丝缝合线,50%使用复丝缝合线,50%使用扇形的缝合线。在我们的共识,45.8%使用2.0缝合线,45.98%用缝合线0或1。防止损伤的中间大小的针头(SH)或大尺寸(CT)被推荐。一半的专家使用2厘米CT针,针和33%使用26毫米。最后,对于血管病变(门的船只),一致推荐使用non-absorbable缝合线,4 - 0或5缝线,和一个防止损伤的心血管针。

3.20在renorrhaphy使用聚合物片段

实质重建涉及打断实质缝合线与聚合物片段已广泛应用于微创手术(52)。这个过程可以减少缺血时间和实质撕裂的风险(41)。所有专家的共识使用聚合物片段来锚定在肾修补缝合,但62.5%的人认为,剪辑并非必不可少的过程。

3.21止血剂

在专家中,83%不相信在预防出血止血剂是决定因素。关于使用这些药物在临床实践中,8.3%表示,他们总是使用一些止血剂,29.2%用它大多数时候,37.5%在选定的情况下,25%从未使用过它。需要使用两个止血剂选择的情况下被37.5%的专家报告。没有共识的定义或禁止使用止血剂的开放期间收集系统和缝合的质量。

3.22多、双边肾肿瘤

多个肾群众RAPN更具挑战性,特别是在双边肿瘤(53,54)。对于双边肿瘤专家的意见出现了分歧(50% / 50%)是否开始或高或低的方法从侧面肿瘤的复杂性。在这些情况下,损伤摘出术被96%的专家推荐。

尽管一些中心执行相应治疗,与双边肿瘤中心最喜欢的两阶段方法,因为并发症的潜在风险和直接对肾功能的影响(55)。

3.23门的肿瘤

放射学评估定义手术技术至关重要。简单的去核通常是执行,守时髓缝合,避免损害的主要门的船只或收集管道。吉尔·韦尔解剖通常被使用,而不是很少,肿瘤滋养血管识别和结扎与聚合物片段(Hem-o-lok™)在门的夹紧。推荐,总夹紧(动脉和静脉)应该考虑在一些门的肿瘤,因为增加失血的机会。

3.24单肾

在这个共识,87.5%的专家认为RAPN患者是安全的一个肾,和91.7%的传达,机器人手术结果与那些接受开放手术和兼容比LPN中看到。也没有增加手术的转化率,还有类似肿瘤的结果。

围手术期RAPN结果比较与那些接受开放部分切除(OPN)回顾性分析40例RAPN和OPN的85例。手术边缘OPN RAPN率分别为7.5%和8.5%,无显著差别。没有统计学差异对手术并发症,输血率,积极的外科利润率,估计肾小球滤过率为一个月。RAPN组较短的住院患者(56)。

3.25内寄生的肿瘤

在内寄生的肿瘤的情况下,该委员会建议术中超声的使用。术中超声,RAPN提出了类似的结果,OPN在内寄生的和复杂的情况下肿瘤(57)。

4结论

机器人部分切除是标准的外科治疗肾肿瘤中心访问机器人手术。然而,这个过程不是没有并发症,和一些问题没有达成共识,由于缺乏设计良好的研究评估这些地区。在这项研究的重要主题,我们建议总是先执行RAPN例监考的援助,进行术前计划使用高质量成像考试,减少肾实质的数量,并实现适当的止血缝合,同时减少肾实质缺血。

数据可用性声明

最初的贡献提出了研究中都包含在这篇文章/补充材料。进一步询问可以针对相应的作者。

道德声明

伦理审查和批准不需要研究人类参与者按照地方立法和制度的要求。书面知情同意,参与者并不要求参加本研究按照国家法律和制度需求。

作者的贡献

所有作者有重大贡献这个工作。在这个手稿EF和MM平等的贡献。所有作者的文章和批准提交的版本。

的利益冲突

作者声明,本研究从h . Strattner Brasil收到资金。研究资助者有以下参与:h . Strattner覆盖文章提交的成本。

出版商的注意

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补充材料

本文的补充材料在网上可以找到:https://www.雷竞技rebatfrontiersin.org/articles/10.3389/fruro.2023.1119494/full补充材料

补充表1 |一致的建议总结

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