内镜治疗特发性声门下狭窄:系统回顾

介绍

基本原理

声门下狭窄是一种特点是缩小的声门下区和最常引起的气管插管后机械创伤。较少,狭窄的声门下区外部创伤的结果,热创伤,体外放疗、手术、上呼吸道感染、肉芽肿病与polyangiitis(前韦格纳肉芽肿病)、淀粉样变、胶原血管疾病。一种罕见的变异是特发性声门下狭窄(isg),定义为声门下狭窄的根本原因不能确定(1)。isg慢慢进步,非特异性炎症过程,主要是在30 - 50岁妇女和结果诊断重要的发病率,例如呼吸窘迫和不容忍身体活动(1,2)。治疗医生的条件仍然是具有挑战性的,因为发病机理和治疗结果仍然投机。胃食管返流疾病和自身免疫性疾病与病因。最近,荷尔蒙因素被认为扮演重要的角色,因为在女性病人中不变的优势。然而,不同的研究未能证明雌激素受体在这些狭窄的病变(1,3,4)。疾病的最佳治疗管理仍然是未经证实的(5)。到目前为止,许多不同的策略已经被提出,但没有永久的治疗方案已经被发现了。内镜治疗技术包括径向切口或evaporization二氧化碳激光器(有限公司₂激光)或掺钕钇铝石榴石激光器(Nd: YAG激光),严格的扩张,气球膨胀,或冷刀疤痕切除。一般来说,这些内窥镜技术选择和补充与丝裂霉素C (MMC)和/或糖皮质激素(CS) intralesional注射。isg内镜技术是一个有吸引力的最初的治疗选择,因为开放技术,如cricotracheal切除,更多的侵入性和与更高层次的发病率有关。这些管理策略的目的是建立气道开放没有呼吸困难抱怨。然而,许多患者出现再狭窄,需要一些干预措施(6)。因为isg的患病率较低和没有治疗指南设计,比较数据结果,治疗成功率保持稀疏(7)。理想的治疗策略的揭露这种罕见的疾病指导临床决策和明确的方法。

目标

这个系统综述的目的是识别和评估现有文献关于特发性声门下狭窄的内镜管理。

研究问题

映射的所有不同的内镜技术和比较他们的结果,是一个技术优于另一个?

方法

研究设计

本研究报告为系统回顾基于语句的首选项报告系统评价和荟萃分析(棱镜)指南(8)。定义目标和系统评价方法,建立了一个先验的协议。PICO的问题[人口(P),干预(我),(C)比较,和结果(O)]是以下:“成人特发性声门下狭窄,任何内镜管理策略有明显优越的结果吗?”

系统回顾协议

系统审查严格的纳入和排除标准处理。定义的人口> 18岁成人与isg的诊断(8)。入选标准包括(1)特发性狭窄的病因;(2)内镜治疗;(3)论文用英语写的;和(4)系列包括10或更多的病人。排除标准包括(1)狭窄的病因除了特发性或未列出;(2)网站以外的其他狭窄声门下或未列出;(3)打开声门下狭窄的外科治疗;(4)年龄< 18岁;(5)案例报告或案例系列包括< 10个病人。

搜索策略

对相关文献进行系统回顾的使用PubMed数据库和Cochrane图书馆2018年3月。我们寻找文章有关特发性声门下狭窄患者(域)和内镜下治疗(介入),使用下面的搜索词:“特发性声门下狭窄内镜治疗。”文章被排除在外,如果主体并不是与集域结合干预或以防除英语之外的其他语言。引用筛选相关文章和一般的互联网搜索进行了验证,包括所有重要的文章。随后所有摘要筛选的资格审查。文章在2000年之前和案例报告从数据库中删除,因为目的是保持审查最近的结果尽可能的证实。

数据源,研究选择和数据提取

识别的出版物是由一位评论家(EL)。标题和摘要被接受同样的评论家(EL)使用严格的纳入和排除标准。随后,所选文章评估了全文并研究相应的合格标准是包含在系统回顾。

提取数据通过数据收集形式组成研究的特点、使用技术和不同的结果的措施。研究特征包括作者、出版年、学习设计,数量的病人,病人选择(入选标准和排除标准),过程信息,狭窄程度,后续范围,结果,结论,和风险的偏见。干预措施包括内窥镜手术用冷刀,扩张(刚性或气球)或激光有限公司₂或Nd: YAG),使用在几个组合和联合丝裂霉素C和/或糖皮质激素或使用没有补充疗法。主要终点是连续治疗和二级端点之间的时间间隔是复发,意味着每个病人的干预措施,病人气管切开术率和开放手术。

数据分析

质量评估使用非随机研究方法论的指数(未成年人)标准,验证仪器检测偏差在观察性研究中,特别是研究有关手术干预。未成年人标准包含两套标准,八项non-comparative研究和四个额外的物品进行比较研究。不同项目得分有三种可能的赞赏:0(没有报告),1(报道但不足),或2(和足够的报道)(9)。基于层次的偏见,每一篇文章被分配一个分数。研究得分值高于11被认为是有一个低水平的偏见。研究得分低于11的风险被认为是在一个更高层次的偏见。

不同的结果的加权平均计算措施以这种方式:测量结果与报道的产品包括病人的数量确定。这些产品的总和计算,随后除以总数量的病人纳入所有系列。

结果

摘要综述了八十六。50篇文章被选为全文检查,15个文章都包含在最终的分析中。文献检索的结果被描述在一个棱镜流程图所示图1。

质量评估

使用未成年人进行了质量评估标准和直方图的分布可以发现的充分性判据图2,3。的15个研究,14个设计回顾性和前瞻性。有七个比较研究,八个non-comparative研究。方法论的东西是大多数报道都明确目标,包含连续的病人,适当端点的目的研究和后续的长度。然而,前瞻性收集的数据,客观公正的研究评估端点,患者失访率,和潜在的计算研究大小经常不充分。所有15个研究得分低于11的阈值,因为主要是回顾性设计和低数量的研究提到追踪损失。因此,我们可以认为所选研究风险的偏见。

病人和治疗特点

15篇文章,7 (1,2,5,10- - - - - -13)(46.7%)讨论了狭窄的程度根据Cotton-Myer得分和5 (5,13- - - - - -16)(33.3%)描述了严重狭窄的长度。狭窄的比例和声带下方的位置是2(中讨论16,17)(13.3%)和2研究(15,16)(13.3%),分别为。另一项研究提供了前后、横向和狭窄的横断面尺寸(18)。这样分类的分类中使用1研究(6.7%)(5)。所有的文章一起总共包括862 isg病例(90.84σ范围10 - 384),其中846女性和16个男性平均人口规模的57个科目。这证实了一个清晰的女性优势(范围80 - 100%)女性患者的平均百分比isg总人口的96.9%。

平均年龄为48岁(范围36-54年,4.45σ)。平均随访报道时间是51.2个月(范围16.3 -144个月,σ29.68)。七个研究使用Cotton-Myer评分报告年级我狭窄11.3%的患者(18/160例),二级在43.8%(70/160)的患者,三级在43.1%(69/160)的患者和2%的患者(3/160)四年级(1,2,5,10- - - - - -13)。狭窄的研究的平均长度是1.3172厘米(范围0.82 - -1.706厘米,0.35σ)(5,13- - - - - -16)。

外科技术的汇集结果如下:444程序包括冷刀切开和736程序包括激光切割,其中688有限公司₂激光切割和48 Nd: YAG激光切割。这些切口过程由径向(一般两到四个切口12、3、6、9点钟,在12点前)切口或切口创建2皮瓣旋转部分覆盖原始表面(18)。五百一十四程序由刚性膨胀,616年由球囊扩张和支架是用于仅仅14干预措施。此外,在251年过程中丝裂霉素C是管理以及在340年过程中糖皮质激素注射。

在调查中使用的不同的技术15所选的文章,我们决定,每一个研究调查了一组不同的治疗技术,除了Nouraei等人和Aarnaes et al .,谁都联合有限公司₂激光,刚性膨胀和气球扩张与丝裂霉素C和糖皮质激素(2,19)。然而,他们的研究目的是不同的,因为Nouraei等人进行了一次non-comparative研究Aarnaes等人进行了一项比较研究(2,19)。图4显示了一个视觉概述不同的技术的试验。引人注目的是要注意,只有1试验(6.7%)检查一个孤立的使用技术(18)和14个研究(93.3%)描述了使用的技术(1,2,5,10- - - - - -17,19- - - - - -21)。15的研究评估,研究(15,16,21)(20%)报道了冷刀技术,10 (1,2,10,12,14,16,18- - - - - -21)(66.7%)有限公司使用₂激光切割,3 (5,10,11)(20%)使用了Nd: YAG激光,9 (1,2,5,10,12- - - - - -14,16,19)(60%)执行严格的呼应和8 (2,11,12,15- - - - - -17,19,21)(53.3%)气球膨胀。丝裂霉素C和糖皮质激素作为辅助治疗或作为一个单独的治疗被用于8 (1,2,10,14,15,17,19,20.)(53.3%)和9研究(1,2,12,13,15,17,19- - - - - -21)(60%),分别为。几项研究报告不团结在治疗的研究或intra-population变化治疗。异质性在治疗被怀疑在9个研究(60%)(1,2,5,10,12,14,16,17,19)。所有其他的研究并不特别报告方差在内镜下治疗(11,13,15,18,20.,21)。此外,一些患者治疗后气道支架内窥镜手术,这偏见结果参数(2,5)。

考虑到大量的组合可能性四个内镜技术和两个辅助治疗,这是判定有相似之处,定量分析不足不会产生有意义的结果。

结果测量

表1给出了一个包括overwiew研究综述。表2描绘了范围,意味着不同的结果的措施。

复发的速度

狭窄复发的报告率不同的40 - 100%,中值为57%。加权均值等于68.2%。最高的复发率(100%)被发现在电道等人的一项研究,调查公司的单独使用₂激光治疗模式(18)。技术的结合与最低的复发率(40%)与糖皮质激素刚性膨胀,被Bertelsen et al。(13)。

意思是每个病人的干预措施

平均每个病人的干预变化在1.8和8.3之间。每个病人的干预中值为3.0和加权平均等于3.4。再次,最高金额(8.3),71个月的随访期间,被发现在研究电道et al。18)。每个病人量意味着最低的程序(1.8)被发现在研究Roediger et al .,调查公司的组合₂激光,刚性膨胀和丝裂霉素C随访16个月的时间(14)。

干预之间的时间间隔

干预之间的时间间隔范围从2到21.2个月,平均14.3个月的价值。加权均值等于12.6个月。最长时间间隔(21.2个月)被大家报道et al .,使用气球膨胀,丝裂霉素C和糖皮质激素(17)。最短的时间间隔(2个月)试验中发现了电道et al。18)。

气管切开术率

十个研究报道了气管切开术在随访中。气管切开术的百分比范围从1.9%(1的53名患者)到26.0%(13/50),加权平均数的手术率为7.1%。最高的价值(26.0%)被发现的独家使用有限公司₂激光器,所述电道et al。(18)。

开放手术率

13个研究报道的开放手术在随访中因为不满意进化的内镜下治疗(1,2,5,10,12- - - - - -15,17- - - - - -21)。在四个研究没有开放手术在随访中被证明是必要的(13,14,19,21)。在9个系列开放手术进行,从5.6%的53名患者(3)27.8%的患者(15/54)(1,2,5,10,12,15,17,18,20.)。因此,开放手术比例变化介于0和27.8%,加权平均比例为10.9%。比例最高(27.8%)报道了Nouraei et al .,调查公司的组合₂激光,刚性膨胀,气球膨胀,丝裂霉素C和糖皮质激素(2)。

的并发症

并发症的数量在10个研究中,描述了其中的四个研究发现并发症1和9之间并发症的数量(总2,5,11- - - - - -14,18- - - - - -21)。六项研究报告说他们的技术生成没有并发症(11- - - - - -13,19- - - - - -21)。Nouraei等人所描述的绝对金额最高的并发症(9 54病人和249人口的干预)使用公司的组合₂激光,刚性膨胀,气球膨胀,丝裂霉素C和糖皮质激素(2)。他们遇到了四个气管感染,两个粘膜的眼泪,一个远端支架迁移,两起事件的气道结壳。此外,一个死亡率报道由于“呼吸道感染”(2)。Roediger等人报道两个并发症15例接受人口18干预措施。一个病人经历了肺分泌物增加,一个病人经历了严重气道狭窄(14)。电道等人报道一个术后皮瓣肿胀需要为414干预患者气管切开术和Perotin等人描述一个支架迁移需要替代42干预23例(5,18)。并发症的发生/执行干预是最高的审判Roediger et al ., 11%的速度,和最低的系列电道et al .,与0.2%的速度(14,18)。

讨论

isg的理想管理尚未阐明,仍具有挑战性因为广为接受的准则是没有现成的。在这次审查中,我们旨在识别不同的内窥镜技术治疗的isg并在获得治疗的评估结果。然而,一些局限性,比较不同的技术非常困难。

大多数研究是回顾性的设计,这是容易受到偏见相关的随机分配的干预。使用未成年人作为数据质量的评价标准建议,所有研究得分低于11的阈值,将所选研究的风险很大的偏见。

此外,不同试验之间的狭窄的特性不同,有些利用狭窄的长度,使用Cotton-Myer分级或Freitag分类。在一定研究人群,不同患者可能存在不同的等级的狭窄,使比较之间的病人选择试验困难的先验。另一个明显的“研究结果可能以前治疗病人之前已经收到了医院进行试验。由于大多数选择的回顾性设计试验,研究人口的这一特性通常是没有注册或报道。此外,一些研究报道不团结在治疗的研究或intra-population治疗的变化,改变技术的组合或交换使用不同剂量的辅助治疗。大多数的选择研究了异构病人人口的方法。性能偏差,造成这个差异,被怀疑在9个试验(1,2,5,10,12,14,16,17,19)。其他6个试验没有专门报告不团结。然而,每当治疗复发不指定,不可能排除潜在的为同一患者不同治疗方法的疾病。此外,动机变化在实践中在外科医生无法评估,这些差异可能导致选择性偏差。此外,可能会有无边无际的混杂因素相关的术中及术后管理(6)。结果的比较结果同样阻碍了可变性的措施。复发出现变量的定义和大多数选择试验没有指定参数评估的必要性re-intervention或使用主观标准,如再次发生呼吸困难(13,21)。考虑到这些限制,以下结果进行解释时需要特别谨慎。只有一个试验检查一个内窥镜技术确认,制作一个接一个的比较不同的技术是不可能的。唯一选择的研究评估一个技术的使用,有限公司₂激光单药治疗,报道最不利的结果:最高的复发(100%),最高平均每个病人的干预措施(8.3)和干预之间的最短时间间隔(2个月)(18)。此外,气管切开术率为26%。这些发现表明,单一疗法和有限公司₂激光切口内镜管理可能是次优的isg患者。结合技术最高的复发率(84%)证明气球扩张与丝裂霉素C和皮质类固醇的应用程序,被大家et al .,而刚性膨胀与糖皮质激素被Bertselsen et al .,导致最低的复发率(40%)(13,17)。这些结果表明,刚性膨胀与糖皮质激素可能有一个更好的结果比气球扩张与糖皮质激素。然而,这第一个组合导致长时间间隔程序相比,第二个组合(21.2 vs 15.7个月)。这表明,尽管球囊扩张后复发率高,患者复发症状仍将免费在较长的时间间隔(较低的部分)的患者相比,刚性膨胀后复发。

最低的技术的结合意味着每个病人的干预措施(1.8)的结合有限公司₂激光,刚性膨胀和丝裂霉素C,描述Roediger et al。(14)。这表明,这种组合会导致严重的呼吸困难,需要的最低复发再次手术治疗。然而,当考虑干预之间的时间间隔,这是主要的结果测量标准的系统回顾,结合有限公司₂激光,刚性膨胀和丝裂霉素C是最不利的,9个月。这差异低意味着每个病人的干预和短时间间隔的干预措施可能解释为短期的随访中,16.3个月,特殊试验。重要的是要注意,复发的速度是强烈依赖于后续的持续时间,因为更长的随访时间呈现更多的时间开发再狭窄和复发的症状需要re-intervention。意味着每个病人的干预由后续的持续时间和严重的偏见,两个结果的措施需要被非常谨慎。干预之间的时间间隔是一个更客观的结果,如果没有预定re-interventions根据治疗医师的实践。试验报告干预之间的最长时间间隔,21.2个月,随访持续时间最长的,144个月,被大家等。试验,调查相结合的气球膨胀,丝裂霉素C和糖皮质激素(17)。

气管切开术率也是一个相当客观的结果衡量成功的内镜治疗,由于气管切开术是抢救治疗中只执行紧急设置引起的呼吸窘迫。选择文献中,气管切开术率变化介于0和26%,与几个试验报告不需要气管切开术。开放手术,然而,可能容易受到高度的可变性之间调查人员和外科医生。因为没有协议isg的待遇问题,从开放手术内窥镜技术是高度依赖于医院的镇定的协议和偏好的治疗医生。这一结果测量因此不是一个独立的反映一定的内镜方法的有效性。

尽管内窥镜技术的迅速崛起在特发性声门下狭窄的管理,如喉气管的重建或开放手术,更重要的是,cricotracheal切除(CTR)仍然扮演着重要的角色在isg病例的治疗内镜治疗的耐火材料。格尔巴德认为等人调查之间的差异,在开放和内镜下治疗方法,评估了isg患者疾病复发。他们的研究人口由479 isg患者在10个参与中心和80.2%使用内窥镜进行管理,而19.8%接受开放的重建。疾病复发的比率明显高于内镜治疗比开放的方法。只有40%的病人接受开放手术术后复发的1000天。他们也观察手术体积之间存在显著的负相关和复发率,提高卷少复发有关(16)。Axtell等人报告他们的经验与单级喉气管的isg的切除和重建作为一个明确的治疗。他们公布23(8.7%)复发患者,由症状和支气管镜的结果(22)。Morcillo等人进行了一项回顾性试验包括64名患者采用单级喉气管的切除,成功率为97% (23)。

这些数据表明,对于狭窄复发,开放手术技术的结果优于内窥镜技术,但并发症的微创性质和低利率使良好的第一线治疗isg内镜治疗。然而,考虑到巨大的变化的组合使用内窥镜技术以及所有的混杂因素和低质量的研究,是不可能做出艰难的语句的“理想的内窥镜技术,”,这是本文的一个重要缺点。毕竟,每一个研究包括综述受到一些限制,如样本量小,短期随访,可能之前的治疗方法,结合不一致案例系列中使用的技术和变化的结果之间的系列措施。此外,大多数研究是回顾性的设计,使他们容易受到偏见相关的随机分配的干预。因此,客观的比较内镜技术结合可以制定并没有确凿的结论是不可能的。理想情况下,一个前瞻性随机对照试验评估不同的内窥镜技术与人口同质研究Cotton-Myer评分相似,相似的狭窄的长度和相似距离足够的随访时间的声襞是理所当然的,并将提供更可靠的证据。结果等措施干预之间的时间间隔和气管切开术率保证最客观的临床应用结果。参数评估复发应设置一个先天,这两个目标(腔缩小的比例在喉镜检查/支气管镜检查或呼气流量峰值进化)和主观(呼吸困难的意义和对生活质量的影响)。当re-intervention表示,治疗组合应该是相同的在整个研究期间的主要组合。定期重新评估与laryngotracheoscopy /支气管镜检查发现不良影响高活性气道粘膜也建议。 Transition criteria for open surgery should also be set a priori to avoid inter-surgeon variability. The main goal of the proposed trial should be to find the best endoscopic treatment regimen.

结论

isg的最佳治疗仍然未知,因为复发的速度高,成功的治疗是基于减少疾病复发,避免气管切开术与技术导致发病率。这个系统回顾调查的结果内窥镜isg包括15篇文章的管理。isg的内镜治疗多种不同的内窥镜技术在各种组合目前正在使用,所有具有高复发的速度但是发病率较低。由于治疗发病率是高度依赖于频率的干预措施,干预之间的时间间隔被选为主要结果的措施。综述,没有优越的模式可以被识别。内镜治疗已经证明是一种安全、有效的方法治疗isg的。因此,内镜管理是一个有价值的初级处理,但开放手术isg管理还有一个重要的角色,特别是在情况下与多个内镜治疗后的复发率。的发现理想的微创技术的组合生成无限期专利气管不会造成破坏性损伤气管粘膜仍然需要进一步调查。

数据可用性声明

原始数据支持了本文的结论将由作者提供,没有过度的预订,任何合格的研究人员。

作者的贡献

JM负责系统的设计评审,写作,和审查的手稿。EL负责文献检索和写作的手稿。PD和GH合作编写和审查的手稿。

的利益冲突

作者声明,这项研究是在没有进行任何商业或财务关系可能被视为一个潜在的利益冲突。

引用